《哈佛商業周刊》：慢病管理的關鍵在兒科

　　較之其他發達國家，美國在每名患者身上多花40%的費用，但整體健康結果卻不盡人意。目前業界達成共識，問題主要解決方案在于優化管理、預防成人慢病，如糖尿病與心力衰竭等。

　　然而，從成人開始已經太晚。

　　成人的健康狀況多數是在童年形成的，因此，要想解決這一問題，必須“從娃娃抓起”。在這一方面，霍普金斯兒童中心哈里特·萊恩診所（Johns Hopkins Children’s Center Harriet Lane Clinic）、Harlem Children’s Zone和國家兒童醫院兒童合作伙伴（Nationwide Children’s Hospital’s Partners for Kids）責任醫療機構可算其中先驅。

　　吸煙、酗酒、不良飲食以及缺乏運動是成人慢病的四大因素，殊不知，童年時期的負面影響（如心理、情緒及身體上的虐待）也會造成成人的心理問題和其他慢病。不良生活條件與貧窮可能是影響成人健康最普遍的負面因素，即使這些人成年后已經不再生活于貧困、污染或不安全的環境中，其死亡率也比其他人高20%-50%。

　　現行的兒科初級護理對這些“非醫學”因素束手無策，因此在預防成人疾患方面效果甚微。因此，通過改革初級兒科來改善全國的健康狀況有巨大潛力。初級兒科的改革，應引導兒童成為積極、成功、健康的成人，而非只在他們生病時進行治療。這樣的兒科，應該具有以下特色：

　　1. 綜合性與團隊協作

　　兒科初級護理不僅要解決兒童的醫療衛生問題，還要關注他們的不良行為、社會環境、自然環境以及社會經濟狀況。要從整體上成功、有效地解決兒童的健康問題，還需一個受過多樣培訓、擁有多種技能的非醫學人才團隊，負責與兒童和家屬溝通。除了兒科醫生，團隊還需包括應對藥物濫用的戒癮專家、處理居住與監護事宜的辯護律師、行為改變專家、專案經理、營養師、醫學助理、執業護士、醫生助理、精神病醫師、心理學家、社會工作者、教師以及學校管理人員等。

　　約翰·霍普金斯兒童醫院的哈里特港中心診所（Center Harriet Lane Clinic）正向這種綜合的、以團隊合作為基礎的管理模式轉變。除了傳統醫療外，該診所還提供一站式服務，包括嬰兒安全與損傷預防、社會福利工作、法律援助、個案管理、家教輔導、健身課程、營養與哺乳、心理健康以及牙科護理。此外，該診所還與全國許多知名機構合作，如與兒童閱讀項目——Reach Out and Read合作，改善兒童語言與讀寫能力；與Health Leads合作，評估家庭的特殊需求并幫其獲取社區資源。

　　2. 持續性與協調性

　　兒童與其家庭要與治療團隊快速取得聯系，同時需要保持一定的持續性，以便形成有意義的治療。醫療團隊則需要明確工作流程和路徑，確保患者獲得流暢滿意的就醫體驗。這種整合醫療是立體的：既貫穿患者一生，又涵蓋全科醫療、特色醫療與住院治療，還包括健康系統與不同的參與部門（如教育、公共健康、非營利機構），甚至父母與孩子之間的代際醫療。這意味著，所有參與者都能夠簡易、高效地交流與分享信息。

　　位于紐約哈萊姆區的Harlem Children’s Zone也在提供這種醫療。該機構創建于1997年，為將近100個街區的哈萊姆社區提供一種“從搖籃到大學”的綜合式服務，包括幼兒期的優質學校與教育項目、稅務籌劃、家庭維系、住房供給、營養、運動等，而其最初目標是幫助孩子們大學畢業。該項目顯示了不俗的潛力：成立僅六年，一組參與者就取得了更好的成績，入獄率和青少年懷孕現象也大大減少。它也啟發了美國住房與城市發展部（Department of Housing and Urban Development）的“希望特區計劃”（Promise Zones Initiative）。2016年，該項目為那些完成“從搖籃到就業”戰略與打破社區內各機構壁壘的組織授予了3000萬美元獎勵。

　　3. 前攝性與群體性

　　相對于消極應對與“治已病”，醫療的目標應該是前攝識別“治未病”，并讓患者保持在健康軌道上。這意味著，兒科初級護理和其他的團隊成員要全天候為所有患者的健康負責，而不僅僅是當天前來看病的患者。為此，為同一患者服務的所有團隊成員，必須持續追蹤與監測患者的健康狀況，幫助他們做好如需而準備，提高測驗分數，減少曠課率、入獄率、藥物濫用與計劃外懷孕，提升大學畢業率與職業收入，讓他們接受癌癥篩查、疫苗接種，并減少的慢病發病率。為達這些目標，醫療團隊相互協作，區分復雜患者的各項需求，為不同組群的特殊需求進行量體裁衣式的干預。

　　在兒科人口健康管理方面，國家兒童醫院（Nationwide Children）的Partners For Kids（PFK）責任醫療機構（ACO）是一個成功典范。作為全美最大的兒科責任醫療機構，PFK追蹤了超過20家美國健康研究與質量機構（AHRQ）的兒科質量指標（Pediatric Quality Indicators）以及應用指標（metrics on utilization）。目前，PFK正致力于擴展應對殘疾兒童健康需求的戰略。然而，這些指標有待納入更寬泛的健康指標如學業成績、犯罪情況或工作成效（如就業與否、薪酬增長等）。

　　4. 健康信息與其他技術

　　如果有健康信息技術助力，如電子病歷、人口健康管理軟件等，達到上述目標會更容易。這些工具須量身定制、無縫整合入系統。患者親自來訪并非總是必要的，也不一定是最佳方案，遠程監測與干預大有前途。除了在線門戶網站，短信息、視頻會議、遠程醫療、群體分組或來訪，這些工具還能幫助治療團隊與患者進行更加便捷、頻繁和有效的溝通。

　　PFK也利用了這些技術，如定制電子病歷滿足各治療協作者的需求。美國兒科學會（American Academy of Pediatrics）最近通過了新的血壓指南，推薦風險兒童在診所外更多地使用血壓監測技術。雖然遠程醫療在兒科還有待廣泛普及，但內穆爾兒童健康系統（Nemours Children’s Health System）最近一份調查顯示，兒科醫護人員對此需求大有增長。

　　5. 財務

　　新型兒科初級護理模式需要：1. 基于價值而非數量支付；2. 投資整個系統，而非僅僅傳統醫療。這里，“價值”被定義為預防成人慢病、實現成人健康的諸多福利（如工作效率與收入提升、入獄與犯罪率減低等）。兒科醫生與醫院、教師與學校、社會工作者與公共健康部門共享收益。雖然這種支付結構障礙諸多，但進展也有。美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（The Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）在促進全國的替代支付模式推廣上做了一些努力。某些非醫療的綜合性干預手段已經顯示出了成本控制優勢與高投資回報率，這就是希望。這種整體的兒科治療項目如何獲得最佳的長期投資回報率，還有待進一步實驗證明。

　　整合全面服務需在文化、基礎設施、培訓、管理與財政上跟進一系列重大改變。評估孩子的不健康行為、社會與自然環境、家庭貧困狀況難度很大，也需要新的測量工具。這樣做是否有意義？可能十年內很難證明，但目前的數據表明，投資兒童整體醫療將增加價值。另一方面，如果繼續對兒童面臨的“非醫療”關鍵問題視而不見，成人健康就不會得到改善，醫療費用也將居高不下。