臨床資料
患者男性，40歲。“摔傷后左腕部疼痛、腫脹畸形、活動受限2h”于2014年9月30日在我院急診就診。查體：左腕關節明顯腫脹、畸形，可見皮下瘀斑，無皮膚水泡及破損，腕關節功能活動受限，五指感覺、血運及活動良好。急診X線提示左橈骨遠端粉碎性骨折（圖1a、1b見封三）。診斷：左橈骨遠端骨折，左尺骨莖突骨折。
治療：全麻下行左橈骨遠端骨折切開復位鋼板內固定術。術中見骨折斷端尤其是掌側關節面嚴重粉碎，掌側有一大小約2CM×3CM骨片游離，橈骨莖突處有一約0.5CM×1CM骨片，同時周邊見多個碎骨片，斷端松質骨部分壓縮缺如。清除斷端血腫及軟組織，通過撬撥、按壓等使骨折復位。直視和透視下復位均滿意后，左側橈骨遠端解剖型T形接骨鈦板掌側固定。術后左腕關節正側位片如圖1c、1d（封三），可見骨折端及關節面位置滿意，內固定物位置和長度均良好，掌傾角及尺偏角滿意。
患者術后腕關節石膏外固定3周，間斷五指屈伸活動鍛煉。出院后分別于術后30d、60d復查，出現腕關節背伸活動受限，但掌屈功能和前臂旋前、旋后功能可。其腕關節正側位X線提示：左橈骨遠端骨折術后橈骨遠端骨質短縮移位，下尺橈關節分離（圖2見封三）。患者以“左橈骨遠端骨折術后骨折再移位”再次入院行手術治療。
手術過程：取左腕原手術切口長7CM，切開皮膚、皮下瘢痕，延橈側腕屈肌腱鞘和橈動脈之間分離并牽向兩側，牽開屈指肌腱，顯露旋前方肌并橈側切開分離。可見T型接骨板遠端被大量骨痂及纖維組織包裹，內側柱粉碎并向近端塌陷。清除接骨板周圍骨痂，去除接骨板，可見接骨板下約1.5CM×2CM骨片未愈合，橈骨遠端短縮、關節面塌陷，軟骨大部分缺損，橈骨莖突呈粉碎狀，周圍骨質可見明顯吸收。打開關節囊見舟狀骨、月骨明顯向掌側移位，腕關節掌側關節面剝脫嚴重，向掌側脫位。牽引狀態下試行復位，因掌側骨質及關節面缺損嚴重、內側柱塌陷無法有效復位及恢復解剖形態。
故于左側髂骨內板取一大小約2.5CM×2.5CM骨塊修剪為橈骨遠端橈掌側關節形狀，在牽引下撬撥、按壓骨折塊復位。將游離骨片覆蓋缺損并填塞松質骨，克氏針臨時固定，透視下橈骨遠端正側位顯示復位滿意，取蝶狀鎖定解剖接骨板置于掌側，逐次擰入螺絲釘，透視檢查見骨折對位對線滿意，掌傾角、尺偏角恢復。關閉腕部及髂骨部切口。術后4dX線如圖3a、3b（見封三）。患者術后腕部石膏保護性外固定2周，出院后每周復查一次，截止目前腕部無畸形，骨折恢復順利，內固定物位置及穩定性良好。術后60d腕關節正側位X線平片如圖3c、3d，腕關節功能活動滿意（圖4，見封底）。
討論
橈骨遠端骨折是前臂及手部骨折中發病比例最高的骨折類型，在急診骨折中占有1/6的比例，其中關節內骨折占橈骨遠端骨折的1/4左右。發病群體主要為兒童（6~10歲）和老年群體（>60歲）。本病發生于年輕患者，多屬于暴力損傷。對部分B型關節內骨折和C型復雜的關節內骨折（AO分型）多行切開復位掌側鎖定鋼板內固定手術治療，具有快速改善功能的優勢。
本例患者屬于AO分型的C2型，關節內骨折合并復雜干骺端骨折，掌側關節面嚴重粉碎，背側關節面完整（巴通骨折）。分析其損傷機理為運動時摔倒，左手著地，腕關節背伸，應力由腕骨傳遞至掌側關節面，造成關節面和干骺端粉碎骨折，并向掌側移位，屬暴力性損傷引起橈骨遠端骨折。骨折端粉碎嚴重，復位后極不穩定，所以手術治療為首選。我們選用解剖型T形鎖定鋼板，不但維持橈骨遠端的解剖結構，而且鎖定固定后的穩定性可以起到支撐作用，維持橈骨的長度和關節面的完整性。在解剖型T形鎖定鋼板掌側固定同時，給予術后繼續石膏外固定。由于關節面骨折粉碎嚴重，骨折固定的牢固性受到影響。
Beck研究認為，在掌側關節面剪切骨折（AOB3.3）中，掌側骨皮質的完整程度和橈骨遠端月狀關節面塌陷程度影響內固定的穩定性。其認為月狀關節面皮質<15mm，或月狀關節面塌陷>5mm均是內固定松動所致固定失敗的主要原因。此患者掌側關節面嚴重粉碎，并且康復過程中急于功能鍛煉，早期去掉石膏并開始大范圍功能活動，從而導致內固定物松動、骨折移位、關節面塌陷，并最終導致關節脫位。再次手術的目的是復位脫位的關節，恢復橈骨長度，盡可能維持遠端骨折復位后的解剖形態，最大程度的改善關節功能。術中可見橈骨遠端短縮，關節面塌陷，關節軟骨大部分缺損，橈骨莖突粉碎，周圍骨質明顯吸收。打開關節囊見舟狀骨、月骨明顯向掌側移位，腕關節掌側關節面剝脫嚴重。
所以，即使復位骨折片和關節脫位，但橈骨遠端因繼發損傷已經失去了完整的關節面，導致關節面嚴重缺損。鑒于其橈背側關節面完整，我們進行了自體髂骨取骨重建橈掌側關節面的大體結構，恢復腕關節掌傾角、尺偏角，并采用掌側解剖型蝶形鎖定鋼板固定，術后嚴格石膏外固定。術后X線攝片顯示重建后的關節掌傾角和尺偏角恢復，關節位置滿意。術后60d的功能活動滿意，無關節畸形。X線提示骨折內固定穩定，無骨折移位及內固定松動情況。
髂骨取骨不但重建了腕關節的大體結構，提供機械支撐，而且自體骨誘導骨生長的作用，可以促進骨折愈合，減少外固定時間，早期開始功能鍛煉，從而減少并發癥的發生。我們采用髂骨取骨重建腕關節掌側解剖結構，影像學評價滿意，短期內功能恢復較好，但長期效果有待我們進一步追蹤觀察。