女，23歲，因上腹部疼痛加劇4周入院。既往病史顯示，19歲時發生胰腺腫塊。因懷疑胰腺癌，在一家醫院接受手術。術中遇到的腫塊被認為是不可切除的腫瘤。當時的病理分析顯示慢性炎癥與未知的特異性胰腺炎，并沒有惡性腫瘤的跡象。由于門靜脈的腫瘤壓迫，經介入術放置支架一枚。隨后，患者的癥狀和體征得到改善，失去隨訪。
入院時身體檢查顯示輕度彌漫性腹部壓痛。實驗室檢查顯示，肝功能測試：γ-谷氨酰轉移酶2052U/L（正常＜40），堿性磷酸酶948U/L（正常，35-105），總膽紅素38μmol/L（正常，2-21），谷草轉氨酶115U/L，谷丙轉氨酶365U/L（正常＜34），以及較低的血小板計數（88×109／L）。超聲檢查顯示膽總管擴張7mm，明顯的肝內膽汁淤積癥。
胃鏡檢查顯示食管胃和異常胃底靜脈曲張三度，出現紅色標志（圖A）。此外，我們發現了一個Forrest IIb級單獨后壁竇潰瘍和十二指腸梗阻（圖B）。腹部CT如圖（圖C）。
根據該患者的臨床和影像學檢查結果，請大家討論：什么原因導致胃潰瘍？如何解釋各項結果？
答案公布
正確答案：自身免疫性胰腺炎
CT掃描顯示有很強血管包繞的腫塊，與胰腺解剖部位相應。這個腫塊使胰腺的靜脈回流分離：一部分經門靜脈回旋流出，另一部分經過流向腎、食管的脾靜脈，導致大規模側支循環和靜脈曲張（圖D）。
門靜脈支架被大量的胰腺腫塊取代，穿透胃后壁導致胃潰瘍（圖E）。我們選擇了非腫瘤治療的部分胰十二指腸切除術（包括內臟靜脈重建），腸腔靜脈分流術、胃部分切除術。患者術后恢復順利。腫塊的病理分析顯示纖維化過程，伴隨腺泡萎縮和導管周圍炎癥，包括多粒細胞上皮病變（圖F）。
總的來說，這些研究結果確立了2型自身免疫性胰腺炎的診斷（AIP）。由于侵略性的疾病過程，我們預期了額外的遺傳危險因素，對一系列導致遺傳性慢性胰腺炎的突變熱點應用靶向測序。在這里，一個已知的致病突變雜合子，p.r254w在胰凝乳蛋白酶C（CTRC）基因中被檢測到（圖G）。
AIP分為1型AIP和2型AIP。只有1型AIP是一種與免疫球蛋白G4相關的疾病。2型AIP是一種具有不同的病理生理學的獨立單位，復發率較低，與慢性炎癥性腸病密切關聯。
兩種類型對類固醇治療響應都很好，但促結締組織增生性反應對2型AIP是比較典型的，[1]存在額外的風險因素的情況下，AIP可以導致慢性胰腺炎和漸進性器官衰竭。[2]
值得注意的是，目前遺傳性慢性胰腺炎從未被描述為加強AIP，最終導致一個更侵襲性的臨床過程。CTRC基因中的p.r254w變體，對50%的輕型患者通過降低其保護胰蛋白酶降解活性增加胰腺炎風險。[3]
有趣的是，CTRC變體被看作沒有直接原因的混雜風險因素。因此，AIP和遺傳性慢性胰腺炎之間重疊的疾病發作和表現具有罕見的一致性，應提醒臨床醫生AIP發病時進行基因熱點篩查，預防侵襲性疾病過程。
參考文獻：
1.Kleger, A., Seufferlein, T., Wagner, M. et al. IgG4-related autoimmune diseases: Polymorphous presentation complicates diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 128–135
2.Maruyama, M., Arakura, N., Ozaki, Y. et al. Type 1 autoimmune pancreatitis can transform into chronic pancreatitis: a long-term follow-up study of 73 Japanese patients. Int J Rheumatol. 2013; 2013: 272595
3.Rosendahl, J., Witt, H., Szmola, R. et al. Chymotrypsin C (CTRC) variants that diminish activity or secretion are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet. 2008; 40: 78–82