患者，女，81歲，157 cm，47kg，因“右側脛骨平臺骨折”入院。ASAI級，脊柱側彎病史。術前各項檢查無明顯異常。
患者入手術室后面罩吸氧，SpO2 97%，BP155/75mmHg，HR100次/分，行橈動脈穿刺，監測動脈壓（ABP）。全麻誘導：咪達唑侖1mg、舒芬太尼10俾、依托咪酯10mg，羅庫溴銨50mg，置入喉罩。手術醫師消毒鋪單，在抬起患肢由腳趾向腹股溝方向用繃帶做“驅血”動作、并即刻準備上止血帶時，ECG突然出現“ST段明顯壓低，陣發室性心動過速、室上性心動過速”ABP由110/60mmHg降至50/30mmHg左右。迅速停止一切操作，給予去甲腎上腺素、加快輸液，無明顯好轉，PetCO2由28mmHg迅速降至8mmHg，SpO2無法測出，考慮肺栓塞可能。
患者HR逐漸減慢，給予腎上腺素、阿托品。患者雙側瞳孔散大，有微弱對光反射，全身皮膚紫紺，嘴唇青紫，動脈血氣提示“嚴重乳酸代謝酸中毒、低氧血癥”開始胸外按壓并給予冰帽腦保護，將喉罩改為氣管插管，給予NaHCO3 250ml靜脈滴注。心臟彩超提示“右心擴大、右室壁運動明顯減低、左室壁運動減低，三尖瓣反流（中度），全心運動減低，左室射血分數40%”，符合肺栓塞的心臟表現。呼吸科醫師指示迅速給予溶栓治療，于發病后約30min給予重組纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）20mg靜脈推注，另外30mg以15mg/h持續泵入，在給予tt-PA20mg約5min后，患者ECG轉為竇性心動過速，ABP上升至120/50mmHg，PETCO2升至20~25mmHg。
持續泵入去甲腎上腺素0.1~0.5pg?kg-1?min-1，此后ABP可維持在130/70mmHg，HR120次/分，患者循環情況趨于穩定，酸中毒情況改善。12導聯ECG示“SIQIIITIII”。等待轉入重癥監護室（SICU）的過程中，瞳孔大小恢復，等大等圓，有對光反射。尿量800ml。牙齦處出血，紗布壓迫止血，并局部噴灑血凝酶，效果欠佳。
溶栓治療結束后約30min，患者ABP再次下降，最低至70/40mmHg，HR上升至150~160次/分，加快輸液并加大去甲腎上腺素的泵注速度（1~4pg?kg-1?min-1），同時給予腎上腺素0.05~0.1fg.kg-1?min-1，并給予艾司洛爾控制HR，ABP升至130/70mmHg左右，HR降至120次/分，動脈血氣分析（14:0）示“除乳酸仍高外，其余恢復術前水平”，轉送SICU。轉運過程中，ABP最低下降至90/50mmHg，HR升至150次/分。患者達SICU后，ABP40/20mmHg，HR170~180次/分，雙側瞳孔散大、固定，動脈血氣分析示：PH7.45，血鉀6.7mmol/L，Hct15%，Hb56g/L，乳酸13.5mmol/L，BE-9.3mmol/L。輸血懸浮紅細胞2000ml，血漿1600ml，給予NaHCO3、并處理高鉀血癥，給予冰帽腦保護。心臟彩超示“三尖瓣輕度反流，肺動脈壓力輕度增加，左室射血分數71%”。患者腹部漸膨隆，腹部B超示:腹腔大量積液，左側胸腔積液，考慮患者“溶栓后胸腹腔出血，不排除腦出血”。溶栓結束后約8h，動脈血氣分析示：pH7.06，PaCO2 67mmHg，PaO2 38mmHg，Hct<15%，乳酸>15mmol/L，SpO2 47%，全身循環衰竭，最終放棄搶救，患者死亡。
討論
手術使患者發生肺血栓栓塞癥（PTE）和下肢深靜脈血栓（DVT）的風險明顯增加，骨科手術PTE的發生率可達0.7%~30%。PTE的表現缺乏特異性，術中發生的PTE最初常常表現為血流動力學的不穩定，情況迅速惡化，并在幾小時內致患者死亡。處理PTE的關鍵在于預防，特別是預防DVT的發生。對于高齡、制動時間較長，特別是行下肢關節置換及長骨骨折的患者，術前應行下肢超聲檢查。而一旦確診或高度懷疑肺栓塞，除常規支持治療和心肺復蘇外，應綜合患者的出血風險選擇合適的抗凝或溶栓藥物。溶栓治療可能只對循環崩潰、出血風險低的大面積肺栓塞患者有益。rt-PA是目前PTE最常用的溶栓藥物，能快速溶解血栓，改善血流動力學，降低早期死亡率，但有顯著的劑量依賴性出血風險。
為了減少術中出血，下肢骨科手術中常常需要使用止血帶，在止血帶加壓前常常要用繃帶進行“驅血”，從而進一步減少出血。2002年，Darmanis等報道了兩例下肢手術患者（全膝關節置換一例和三踝骨折一例）在“驅血”上止血帶后即刻出現肺栓塞并最終搶救無效死亡的病例。作者認為機械擠壓特別是驅血動作使靜脈血流突然加速，導致術前可能已經存在的栓子由遠心端向近心端移動，最終導致肺栓塞。因此，下肢創傷特別是手術距離創傷發生的時間較長的患者不應該使用驅血帶。
該例患者發病突然、病情危重，無法進行影像學檢查從而得到有關栓子存在的確診依據。然而，高齡、下肢長骨骨折、制動、術中使用了驅血繃帶及止血帶等危險因素，加上迅速出現呼吸和循環功能衰竭、PETCO2急劇下降、心電圖呈SIQIIITIII表現、低氧血癥、以及心臟彩超的結果都高度提示患者出現了肺栓塞。患者在溶栓治療后出現循環衰竭、胸腹部大量積液、血紅蛋白急劇下降，雖然不能進一步進行影像學檢查，同時家屬也拒絕進行尸檢，但上述表現都提示患者出現了溶栓后嚴重出血。
該患者很可能在術前就已經存在下肢深靜脈血栓，術前若能進行下肢靜脈超聲檢查，并給予合理的抗凝預防治療，和/或放置暫時的靜脈濾器，應該可以防止進一步的PTE發生。患者出現PTE后，由于發現及時，并及時進行了心肺復蘇和溶栓治療，病情很快得到了穩定，但該患者是一位體重相對較低的老年女性，溶栓藥物的劑量是否應該做出調整或者先選擇出血風險較小的抗凝藥物治療還有待進一步研究。該病例還提示我們:在溶栓治療過程中應密切監測凝血功能，在患者情況得到穩定后應及時補充血漿、纖維蛋白原等凝血物質。
綜上所述，骨科下肢手術患者是發生DVT的高危患者，積極有效的預防措施可以明顯降低嚴重致死性PTE的發生。而一旦發生肺栓塞，要評估出血風險，使用合理的抗凝和/或溶栓治療，同時采取措施防止嚴重出血并發癥的發生。