頜骨中央性血管瘤是一種較少見的頜骨內血管異常增生的良性血管瘤，主要見于青少年，好發部位在下頜骨，早期并無明顯的癥狀體征，隱蔽性強，常因外傷或者是拔牙造成大出血而危及患者生命。本人就實習期間收治的1例病例報告如下，并就下頜骨中央性血管瘤的文獻資料進行分析總結，以期為臨床診治下頜骨中央性血管瘤提供參考。
1.臨床資料
患者女，12歲，2012年9月因“左下磨牙區反復牙齦出血3年余”就診于我院口外門診；體查示：＃36、＃37頰側牙槽骨稍膨隆，無壓痛；X線檢查示：＃36、＃37根尖部有一約37.5px×37.5px骨質密度減低影像。門診擬“左下頜骨中央性血管瘤”收入院，2012年9月于經鼻插管全麻下，先行選擇性頸外動脈分支栓塞術，繼行左下頜骨血管瘤刮除術，見左下6、7牙槽骨皮質疏松，大量篩狀小孔涌血不止，術中刮除瘤體組織后予骨創面電凝后填塞骨蠟。病理診斷為：左下頜骨中央性血管瘤（混合型）。
術后CT示：左側下頜骨支較右側稍腫脹，并見局部骨組織缺損，內后側見高密度固定影，缺損區軟組織影充填，增強掃描可見強化，余下頜骨未見明顯異常。患者術后無不適，無牙齦出血癥狀。
2013年3月于氣管內麻醉下，沿左側下頜前庭溝向左下頜牙槽嵴正中做一長約100px切口，翻開黏骨膜瓣，暴露血管瘤區域，見瘤區經上次手術填塞瘤腔后，血管瘤組織廣泛機化，滲血不多，遂完整刮除殘余瘤腔內血管瘤組織，骨腔內植入Bis-Oss骨粉，上覆海奧生物膜，充分止血后嚴密對位縫合。
術后CT示：左側下頜骨術區骨質缺損，見高密度影填充。頸部CTA示：左側頸外動脈周圍血管影增多，左側面動脈分支迂曲增多，走行區域內見栓塞物影；靜脈期可見術區周圍血管影增多，面靜脈及下頜后靜脈迂曲，未見異常增粗。
患者術后無訴不適，1周后拆線出院，約之3月后復診，無訴不適，X線示：左下頜骨低密度影逐漸減小。2013年3月再次入院，于氣管內麻下行“左下頜骨血管瘤刮除＋人工骨粉植入術”，創口愈合良好后出院。
2.討論
2.1臨床特點與診斷
（1）臨床表現：其中自發性出血為其主要特征。
（2）輔助檢查：①常規X線檢查：大多數病例表現為頜骨內的多囊狀改變，呈蜂窩狀或肥皂狀，不規則；骨質出現膨隆、變薄；病變區牙移位，根尖可出現不規則吸收，少數病變出現牙槽突骨質破壞或下齒槽神經管變粗；②CT能進一步明確腫瘤的形態、骨質破壞的程度，如下頜骨內、外板有無破壞及破壞的范圍等；③頸動脈造影：能充分顯示頸動脈系統分支和頜骨血管瘤的形態、血供及交通支。
近年來，隨著數字減影頸外動脈造影術（DSA）的應用，可更好的顯示病灶大小、有關血供情況及其與周圍組織的關系，對后續治療有極大幫助；④穿刺常常可順利抽出可凝鮮血而明確診斷。對于可疑患者，進行頸動脈造影術或DSA檢查，對了解病變范圍、動脈間的連接等是非常有意義的。
2.2應急處理
由于頜骨中央性血管瘤存在自發性出血的危險性，而其本身也可由于在拔牙、活檢或頜骨損傷后出現難以遏止的大出血，故緊急控制出血是應急處理的關鍵。其急救處理主要有：填塞、壓迫止血；頸外動脈結扎；輸血補充血容量；必要時行氣管切開，術后再行填塞、壓迫止血；急診行頜骨及腫瘤切除術等。
對于突發的大出血，在同時輸血糾正休克的前提下，即刻予局部填塞壓迫止血。可用明膠海綿、骨蠟、止血紗布、碘仿紗條等填塞壓迫牙槽腔，并可用細鋼絲作病灶相鄰的齒間綁扎固定。如仍難奏效，就作同側頸外動脈結扎或頜內動脈結扎，前者因有諸多分支、交通支，止血效果不甚理想，而后者雖能較直接地切斷病灶的供血血管，但操作難度較大。同時應注意保持氣道通暢，必要時行氣管切開術。
2.3手術治療
目前普遍觀點認為，放射療法、血管栓塞術，腔內血凝硬化注射等無疑對縮小腫瘤范圍，減少術中出血有益，在一定程度上為外科手術創造了條件，但都不能達到徹底根治的目的，目前根治方式仍主要為手術切除治療。
2.3.1根治性手術
因頜骨中央性血管瘤術中出血較多且難以有效止血，故術式的選擇及如何有效減少術中出血，防止術中術后并發癥為該病手術治療中值得探討的一個問題。根據影像學檢查顯示的病變部位、范圍、類型、與周圍組織關系及血液的供應和回流情況，周密選擇頜骨切除的不同術式；充分備血，采用低溫麻醉、控制性降壓，骨蠟填塞，電凝、微波熱凝骨創等均有助于減少術中出血。
有學者指出，術中盡可能采用自體血回輸，既經濟安全、又可減少輸血并發癥。減少術中出血的措施具體有：
（1）結扎頸外動脈。但因頭頸部頸內外動脈間大量側支血管的存在，結扎頸外動脈后能刺激這些吻合支的開放，因而單純行頸外動脈結扎術不能有效地減少出血，更不能達到根治頜骨中央性血管瘤的目的。直接結扎血管瘤的供應動脈更為有效。此方法常用緊急情況后的止血或手術中。
（2）在正常骨及軟組織內切除，先斷近心端，中斷血供。
（3）采用低溫低壓麻醉。
（4）術前行選擇性頸外動脈栓塞：目前常用的方法有：①可吸收海綿：形成血栓，但1～3周后可溶解，手術應盡快進行；②聚乙烯乙醇泡沫：直徑150p，不溶解，不被機體吸收，其遇水能膨脹10～15倍，能直接栓塞在血管瘤的毛細血管網，從而不刺激側支循環的建立，是目前較為理想的栓塞材料，有學者重復使用此方法可對部分頜骨中央性血管瘤實行根治性治療；③不銹鋼卷：可通過導管介入血管內，形成永久性的血栓。以上栓塞的主要危險及并發癥：栓塞物逆行或偏離后沉積在腦、眼、肺以及面部，造成偏癱、面癱、面部皮膚或口腔黏膜缺血壞死等。
（5）行下頜骨中央性血管瘤刮除術時先行下齒槽動脈結扎術。研究表明，對于下頜中央性血管瘤行患側下齒槽動脈結扎，術中出血量較單純行頸外動脈結扎者明顯減少，使術者可從容選擇術式，在完整去除病變的同時盡最大可能保留更多的頜骨組織，改善患者的預后。
對于具體術式的選擇，一般認為，發生上頜骨的中央性血管瘤，多采用上頜骨部分切除或全切術；對于腫瘤區限于下頜體者，宜采用刮除術以保留頜骨連續性、不影響其發育；對于病變位于升支前部或牙槽突者，可采用保留下頜骨升支后緣或下頜骨下緣的下頜骨方塊切除術；對于位于下頜體、病變范圍較大的血管瘤，可行下頜骨部分切除術；對于病變位于下頜體并累及下頜支、腫瘤廣泛破壞骨質并累及軟組織者可采用下頜骨全切除術。
2.3.2經導管動脈栓塞術（TCAE）
TCAE技術作為術前的一項重要診療措施，有條件者應盡量實施，增加病灶切除率及安全性，近年來多有成功報告。多在術前1周或術中同時進行，應在數字減影血管造影（DSA）檢查或熒屏監控下進行，為減少經股動脈插管的損傷，有學者主張采用頸側切開高位多節段顯露頸外動脈，直視下插管，在栓塞前應先注入造影劑，以顯示導管位置及病灶大小。
在插管前，應在頸外動脈主干多處預先穿套7號絲線，栓塞劑注入后即刻在近心端（插管下方）結扎頸外動脈，以免發生造影劑逆流頸內動脈誤致腦栓塞。此法安全效佳，又可避免誤栓重要血管等并發癥。栓塞劑以明膠海綿顆粒為佳，一者栓塞效果好，二者不易發生鄰近組織缺血壞死。但栓塞持續時間較短，2周即可發生血管再通或新生血管。因而TCAE技術對本病的治療價值目前仍僅體現在術前的一種有效的重要輔助手段，尚無法取代手術治療。
但有文獻報道，TCAE后切除的頜骨標本，經電鏡等檢查，發現骨組織內血管、血竇發生不同程度血栓甚至閉塞，提示栓塞的效果良好，如能多次行TCAE，理論上應可完全阻斷病灶的血供，最終使之消除。如此，若可取代根治性手術，即能使本病的治療進入全新的境界。
但目前而言，經導管動脈栓塞術雖然為頜骨中央性血管瘤的一種重要的、有效的、較安全的治療方法，但能否取代手術治療，其遠期療效仍有待臨床進一步觀察研究。頜骨中央性血管瘤早期表現無特異性，可在拔牙時發生不可遏制的大出血，故極具危險性。X線表現多樣化，不具有特異性診斷價值。動脈造影則具有診斷特異性，可為栓塞提供依據。
DSA近年來得到迅速發展，是本病確診的重要手段之一。根治性手術仍是目前最有效的治療方法，輔以結扎供血動脈及術前栓塞可減少術中出血。但結扎供血動脈僅作為輔助性止血措施，因為側支循環的迅速擴張幾乎不可避免地導致病變復發。TCAE可以阻止側支循環的建立，減少病變區血供，從而有效控制術中出血。而且由于根治性手術所造成的面頜畸形及咬合關系紊亂等并發癥，栓塞治療目前愈來愈受重視，但其遠期療效還有待進一步觀察。