1病歷摘要
女，68歲。因牙齦大量出血于急診科就診，入科后血壓80/60mmHg，血紅蛋白濃度65g/L，面色蒼白，行壓迫止血、輸注濾紅細胞懸液400mL，經抗休克治療后病情暫時平穩。請口腔科會診，以休克收入口腔科。
口內檢查見C3～C6處牙齦腫脹，齦溝可見大量滲血，C4、C5、C6Ⅲ度松動，周圍可見大量牙石。入口腔科20分鐘后，牙齦突然呈活動性大量出血，立即到手術室在全麻下行牙齦出血探查術，齦溝內動脈出血呈噴射狀，嘗試縫合牙齦止血，牙齦較脆，縫合止血效果差，拔除C5后出血量增大，緊急壓迫止血，效果一般，出血無法控制。
急請專家會診，急拍CTA檢查，見頜骨中心大量血管團樣改變，考慮上頜骨中央性血管瘤。立即行介入治療，以多功能導管成功選入右側頸外動脈內，造影見:頸外動脈顯影良好，并可見多條迂曲動脈團直達右側頜下，末端可見造影劑外溢影像，分別超選至各迂曲動脈內，注入適量明膠海綿顆粒（410～560μm）。復查造影見:迂曲血管大部分無顯影，血流速度明顯減慢，遠段仍有部分造影劑外溢影像。
再次給予適量明膠海綿顆粒（560～710μm），造影見:迂曲血管無顯影，遠端無造影劑外溢影像，栓塞滿意。以椎動脈導管超選至左側頸外動脈內造影見:頸外動脈顯影良好，未見向對側代償血管及造影劑外溢影像。患者出血情況得到控制，轉入ICU治療。
患者入院后至介入治療結束出血量約為3800mL，尿量6400mL。術中補晶體6000mL，膠體1500mL，輸濾紅細胞懸液14單位，血漿1000mL，冷沉淀10單位，纖維蛋白原2g，凝血酶原復合物800iu。
2討論
頜骨中心性血管瘤是以血管增生為特征的良性腫瘤，放射線造影顯示形成動靜脈團，出血創口嚴重時越加壓止血出血越多，用傳統的上頜骨部分切除手術方法創傷巨大。此患者就診我科時病因不明，在病房內突然出血不止，醫生在手術室行口內探查拔牙術后出血更加嚴重，即行MRI后，經會診于導管室行上頜動脈栓塞術將動脈出血控制、進而轉入康復治療。在患者整個治療期間護士應做好相應急救與護理。
2.1搶救護理要點
2.1.1按照標準預防流程進行處理
標準預防是將所有患者的血液、體液均視為有傳染性，而采取一系列防護措施。患者大量出血，沒有檢驗結果，護士在操作前后均應洗手，戴手套進行操作，合理使用防護用品;銳器進行相應處理。患者使用過的帶血的被褥也應噴灑后洗滌。
2.1.2保持呼吸通暢
護士必須十分清楚發生大出血搶救的應急預案，認真把握救護原則，氣道管理是嚴重頜面部外傷患者搶救成敗的關鍵。為防止吸入性肺炎或窒息，當患者發生活動性出血時，護士應立即協助患者取平臥位，頭偏向一側，及時清除患者口腔內血液和血凝塊，并指導患者自行吐出。防止吸入肺內，或引起嗆咳。備好吸引器、吸痰管、一次性手套，及時吸出口腔內血液。同時給予氧氣吸入，配合醫生采取有效地止血措施。迅速聯系相關科室。
2.1.3心理護理
當發生大出血時患者會出現不同程度的緊張焦慮甚至恐懼的情況，隨著醫學模式轉變，整體護理已越來越受到重視，患者如果意識清醒，就要對患者進行語言上的安慰，并鼓勵患者積極配合醫護人員進行搶救，醫護人員應運用各種手段，減輕患者緊張，恐懼的心理，給予患者信任與安全感。
2.1.4做好患者轉交接
此患者經過6個科室的檢查、手術及治療，各科室護士均應迅速評估患者，并填寫好轉交接記錄，針對患者的病情迅速準備相關交接。
2.2準確統計出入量
2.2.1出血量
出血量的統計是判定患者血容量的重要指標。也是為患者計算補液量和輸血量的依據。應將患者引流袋內的出血量、紗布、衣服等加起來。由于此類患者出血特別快，應根據醫囑盡快備血，采血時應避開輸液的血管，以免影響輸血結果。輸血期間不要使用止血藥防止出現凝血反應。輸血前、中、后多次查對，輸血前后及兩袋血之間應進行沖管。急性失血后單純輸注濃縮紅細胞＞5U即會出現凝血功能障礙，超過10U就應高度警惕凝血功能障礙。
2.2.2尿量
是監測水、電解質平衡的重要依據，也是觀察腎功能最直接的指標。患者應大量補液，保證腎功能良好，尿量較多時，應及時將尿袋內尿液傾倒，防止膀胱高度膨脹甚至破裂。
2.2.3輸入液體量
進行搶救時應準確統計輸入的晶體、膠體、紅細胞懸液及成分血等所有輸入的液體的總量，緊急情況下血液制品不需加溫。纖維蛋白和纖維蛋白復合物應按說明用鹽水溶解后快速輸入。如失血量大備用血不足可用膠體和晶體維持血壓。
2.3管路維護
在轉送患者途中，要對患者的病情進行嚴密的觀察，確保靜脈通路，導尿管、胃管、麻醉藥品注射泵、氣管插管等各種管道的通暢并妥善固定。根據患者病情，明確處理重點。
2.3.1麻醉管路
一般由麻醉師管理，包括患者攜帶心電監護連接導線，麻醉藥品注射泵，氣管插管等。
2.3.2輸液管路
患者建立兩路或兩路以上靜脈通路，以保證大量補液、輸血及進行各種治療，為防止發生意外各種藥物應分開輸注，防止發生輸液反應。遵醫囑嚴格按順序補液，加強巡視，保證輸液通暢。套管針固定妥當，各交接環節應重點交接。
2.4做好相關材料的登記與處理
由于此種病例十分少見，介入手術開展較少，大部分醫院沒有全部介入手術所需耗材，高值耗材所屬科室應準確歸類，條形碼分類保存完好，以備后期上賬使用。