骨化性纖維黏液樣瘤（ossifying fibromyxoid tumor，OFMT）是一種少見的、組織來源不明的腫瘤，好發于成年患者，常表現為四肢皮下組織或肌肉內小的、無痛性、境界清楚的腫塊，發生于頭頸部者少見，且均發生于軟組織。本文報道1例發生于下頜骨的骨化性纖維黏液樣瘤，并對其臨床病理特征進行詳細分析，以提高臨床醫生對此疾病診斷、治療及預后的認識。
1 病例報告
患者女，23歲，未婚。2月前發現右下頜骨包塊，同時下頜前牙出現冷熱刺激痛，一直未予處理，后逐漸出現下頜頦部隆起，伴疼痛。于當地診所輸液抗炎對癥治療3 d，效果不明顯，頦部包塊繼續增大，遂于2012年6月到四川大學華西口腔醫院就診。
專科檢查：患者顏面部外形不對稱，下頜頦部隆起，右側頦部較左側豐滿，下頜骨頦部可捫及一3 cm×4 cm大小包塊，質韌，有乒乓球樣感，壓痛明顯，不活動，表面光滑，與周圍組織無黏連。張口度兩橫指，張口型正常，前牙深、，C1、C2、D1、D2松動Ⅰ度，下頜前牙區唇側骨質隆起變薄，呈淡紫色，雙側關節動度可，未捫及明顯彈響。
曲面斷層片及錐形束CT（圖1）示，下頜C5近中至D3區可見一低密度病損，與正常骨質有邊界，但邊緣不光滑，中心密度偏低、均勻，病變周緣見短小不規則分隔，病變向唇側膨隆。頜骨唇舌側骨皮質變薄，局部不連續，唇側明顯。C3~D2牙根有輕度吸收。胸片示心肺征象未見異常。影像學檢查提示系下頜良性腫瘤性改變。
入院初步診斷為下頜骨囊性病損，擬行下頜骨囊性病變刮治術。術中見：下頜骨頦部唇側骨皮質破壞明顯，包塊已突破骨壁，可見灰白色膠凍樣內容物，包膜不完整，刮除囊壁及內容物后見囊腔內細小不規則間隔，內容物呈出芽狀向四周放射狀生長，骨壁不光滑，呈蜂窩狀。送檢組織為紅褐色囊壁樣組織一塊，約5.0 cm×2.0 cm×1.0 cm大小，內容物呈果凍樣，選送多塊做冰凍切片檢查。冰凍切片初步診斷為間葉源性腫瘤，浸潤性生長。
術后石蠟切片光鏡下見：腫瘤有纖維性包膜，包膜不完整；纖維性包膜區域內有不連續的成熟骨殼，呈層板狀結構（圖2）；瘤細胞在骨殼內側呈條索狀排列，瘤體實質部分混有纖維黏液樣物質（圖3左）。高倍鏡下見：瘤細胞較一致，無不典型性，極少有核分裂象（圖3右）。
免疫組織化學染色顯示：波形蛋白（Vimentin）（+）（圖4）、S-100（-）、P63（-）、CD34（-）、上皮細胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（-）、平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）（-），結蛋白（Desmin）（-），Ki-67 1%~2%（+）。
結合冰凍、石蠟切片及免疫組織化學結果，診斷為：骨化性纖維黏液樣瘤。術后電話隨訪11個月，患者自述無明顯不適。
2 討論
骨化性纖維黏液樣瘤主要發病高峰期為40~70歲，也有個別發生于嬰幼兒或兒童。以男性多見，男女比例約為2︰1。腫瘤好發于四肢的近端。
臨床上大多數骨化性纖維黏液樣瘤表現為局部緩慢生長的腫塊，術前病程往往較長，常在數年以上。本例患者下頜頦部出現緩慢生長的包塊，并出現下頜前牙冷熱刺激痛。石蠟切片光鏡下觀察其組織學形態具有以下特點：1）瘤體外周包繞不完整的纖維性包膜，包膜內側相對應區域包繞不連續的成熟骨殼，骨殼內側有密集的瘤細胞排列成條索狀；2）瘤體間質中有大量纖維黏液樣成分；3）瘤細胞較一致，為小圓形、卵圓形或多角形，伴圓至卵圓形細胞核，極少有核分裂象。也有報道認為，部分骨化性纖維黏液樣瘤病例中沒有典型的骨組織，即非骨化型，而瘤細胞的形態和結構卻與典型的骨化性纖維黏液樣瘤相同。Enzinger等所報道的59例病例中有19%的病例瘤體外周并沒有骨組織包繞。
本例周邊可見少量骨殼包繞。骨化性纖維黏液樣瘤的生物學行為一般為良性。目前，對于骨化性纖維黏液樣瘤的組織來源問題仍存在爭議，關于其組織起源主要有以下幾種學說：神經膠質細胞起源、肌源性、軟骨源性和骨源性。本例發生在頜骨，屬于骨源性起源。在免疫組織化學方面，Yang等總結了骨化性纖維黏液樣瘤中部分免疫標記物的表達情況，發現S-100的陽性率為50/65，EMA的陽性率為0/4，SMA的陽性率為4/8，Desmin的陽性率為8/16。也有學者認為，肌源性和神經源性免疫標記物并不一定在骨化性纖維黏液樣瘤中普遍表達，S-100也不能作為診斷此腫瘤的特異性免疫標記物。
盡管本病例的免疫檢測結果只有Vimentin為陽性，但是綜合各種檢查結果，仍支持
骨化性纖維黏液樣瘤的診斷。
Folpe等認為典型的骨化性纖維黏液樣瘤有3個特征性表型：低細胞核分級，細胞多形性程度低，核分裂象小于2 MF/50 HPF（每50個高倍視野下可看到2個核分裂象）；而惡性骨化性纖維黏液樣瘤細胞核分級高，細胞多形性以及核分裂象大于2 MF/50 HPF；非典型性骨化性纖維黏液樣瘤介于二者之間。Enzinger等早先進行的病例報告主要圍繞著典型的骨化性纖維黏液樣瘤進行報道，包括低細胞密集度和低細胞核分化等級，壞死現象少，并且核分裂象為1~2。之后骨化性纖維黏液樣瘤就被稱為“良好
分化骨肉瘤的過渡形式”。Yoshida等報道1例缺乏惡性特征的骨化性纖維黏液樣瘤術后發生了原位復發和遠處軟組織轉移，最后死亡。王堅等認為，骨化性纖維黏液樣瘤應被視為一種具有潛在低度惡性的軟組織腫瘤，多數情況下宜將腫瘤做完整切除，并保證切緣陰性。這提示在臨床工作中應對此腫瘤組織進行擴大切除，并且要求患者術后密切隨訪觀察，定期復診，以降低原位復發和遠處轉移的風險。本例術后進行了11個月的電話隨訪，患者自述無明顯不適。本病例發生在頜骨內，臨床中應與一些頜骨病變進行鑒別診斷：
1）牙源性黏液瘤：組織學上瘤細胞呈梭形或星形，富于黏液，并且腫瘤中存在殘余的骨小梁。與骨化性纖維黏液樣瘤不同的是，牙源性黏液瘤中常可見牙源性上皮條索。
2）軟骨黏液樣纖維瘤：其組織學表現為特征性的分小葉結構、小葉內細胞疏松和小葉周邊細胞豐富，腫瘤主要由軟骨、黏液樣組織和纖維組織三種成分組成，一般不含有分化成熟的層板狀骨結構。
3）頜骨內神經鞘瘤：腫瘤有包膜但多無化生性骨殼，組織學上可見典型的AntoniA區和AntoniB區，特別是以AntoniB區為主要成分時，常見黏液樣成分，同時常見Vercocay小體，其免疫組織化學常常表現為S-100（+）。