Holmes震顫（HT）又稱紅核震顫，是一種臨床少見的綜合征，藥物治療效果不佳。國內鮮有報道手術治療Holmes震顫，廣州醫科大學附屬第一醫院2014年11月手術治療1例Holmes震顫病人，并進行相關文獻回顧。
1.病歷摘要
男，35歲；因左側肢體震顫、強直19年入院。19年前曾突發腦出血（右側中腦），保守治療4個月后左側肢體出現震顫，未予治療。9年前，外院診斷為帕金森綜合征，服用左旋多巴、卡左雙多巴控釋片等藥物治療，開始服藥時震顫可緩解，但服藥1年后，震顫控制欠佳。
入院查體：一般內科查體無特殊。右眼球呈外上斜位，右側瞳孔8mm，直接、間接對光反射消失，右眼向上、向下、向內運動受限，四肢肌力V級；左手腕稍向內屈曲，左側肢體可見震顫（靜止性、姿勢性、意向性），肌張力齒輪樣升高；左側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠準；后拉試驗（+）。其余神經查體未見異常。
入院肌電圖：左側三角肌、肱二頭肌可記錄3.0~4.0Hz震顫電位。術前行頭部MRI檢查（圖1A），MMSE、Moca量表測驗結果顯示認知功能正常，神經心理綜合評估無人格障礙。
圖1A丘腦腹中間核電刺激術治療Holmes震顫病人，術前頭部MRI
入院診斷：①Holmes震顫。②中腦出血后遺癥。于全身麻醉下行立體定向右側丘腦腹中間核腦深部電刺激術（ventralis intermedius-deep brain stimulation，Vim-DBS）。術前安裝立體定向儀頭環，采用1.5TMRI掃描，取右側Vim坐標：X=前聯合（anterior commissure，AC）－后聯合（posterior commissure，PC）旁開13mm，Y=PC前6mm，Z=AC-PC平面。達到預定靶點后，植入腦深部刺激電極，術中臨時刺激即可見病人震顫明顯減輕，無副作用。將單通道刺激器埋在皮下，通過皮下隧道與刺激器相連。術后復查頭部MRI（圖1B）確定電極植入位置良好。
圖1B術后復查頭部MRI示：右側電極植入位置
3周后用DBS程控儀在體外調節刺激參數。病人完全停藥，姿勢性、意向性震顫較前明顯好轉，肌強直也較前減輕，統一帕金森病評定量表Ⅲ（UPDRSⅢ）分數術前為27，開機后為10，但仍有輕微靜止性震顫，右眼動眼神經麻痹無改善。無手術并發癥，術后6個月、12個月返院隨診，病人病情穩定，未見不良反應。
2.討論
國際運動障礙學會將卒中、腫瘤、感染、血管畸形、多發性硬化等疾病損傷腦干、小腦、丘腦后繼發引起的癥狀性震顫稱為Holmes震顫。主要具備如下特點：①通常表現為靜止性、意向性和體位性震顫。②低頻（＜4.5Hz）不規則震顫。③特征性地累及肢體近端和末端肌群。④發病的具體時間變異較大，通常為原發病起病后4周~2年出現。
根據以上標準，該例病人診斷Holmes震顫明確。Holmes震顫發病機制不明，目前治療相當困難。手術治療效果優于藥物治療。左旋多巴類及多巴胺受體激動劑為一線用藥，但藥物治療總體效果欠佳。對于藥物控制癥狀不理想的病人，可以考慮外科手術治療。手術方式有腦深部核團毀損術及DBS，近十年來，DBS因其手術創傷小、并發癥少等優點逐步取代毀損術。手術靶點包括丘腦Vim、丘腦腹外側前后核（Voa、Vop）、丘腦腹外側核未定帶（ZI）等。丘腦Vim靶點手術治療Holmes震顫的效果已得到廣泛認可。
借鑒國外經驗，本組病人手術后手部震顫減輕，尤其以姿勢性、動作性震顫明顯，肌張力亦較前降低。然而Vim電極植入治療并非完美，病人肢體近端的震顫及靜止性震顫在術后改善有限，原因在于Holmes震顫是由多個神經傳導環路受損引起，Vim位置電極植入只能解決小腦丘腦傳導束損害導致的震顫，對黑質多巴胺能傳導通路損害引起的震顫改善不明顯。因此有學者在Vim電極植入基礎上，對STN或其他位置（Vop）也同時行電極植入，術后結果表明多個電極刺激后癥狀改善效果優于單電極刺激[5]，但長期效果仍需進一步觀察。目前尚無Vim刺激治療Holmes震顫副作用的報道，本組術后隨訪1年，病人未訴特殊不適，說明該手術安全、可靠。總之，通過回顧本病例，作者認為Vim電刺激術治療Holmes震顫療效肯定，副作用小，值得臨床推廣、應用。