男，64歲，因急性呼吸功能衰竭收治ICU。為避免患者平臥，醫生留置了60 cm的股靜脈導管(CVC)。胸片顯示右下肺不張，但是并未注意導管尖端位置是否正確。
24小時后，患者發生癲癇，遂進行頭顱CT血管造影。經股靜脈導管注射靜脈造影劑后，左心房(LA)直接顯影(圖a)。胸部CT顯示CVC呈異常彎曲(圖b)，其尖端位于右下肺靜脈(圖c)。經食道心臟超聲證實導管經卵圓孔進入LA 引起(圖d)，且導管表面有血栓附著并漂浮。開始采用抗凝治療，復查CT掃描顯示缺血性卒中。
報告稱，導管位置錯誤發生率為10%~30%。CVC經卵圓孔進入左心是一種罕見并發癥，僅在心臟起搏器導絲位置錯誤時有引起繼發性腦血管血栓栓塞的報告。如果置入CVC后出現神經系統癥狀，應懷疑導管位置錯誤，并確定導管尖端位置，避免發生嚴重事件。
