嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織，能持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。嗜鉻細胞瘤患者合并急性兒茶酚胺心肌病的發生率約為11％，也是嗜鉻細胞瘤患者死亡的原因之一。本院成功搶救1例以急性肺水腫為首發癥狀的嗜鉻細胞瘤患者，經手術治療并隨訪5年預后良好，現報道如下。
病例
患者男性，50歲，因“反復胸悶2年，加重9h”于2011年1月9日收入本院心臟重癥監護室。患者2年來無明顯誘因出現胸悶不適，無明顯胸痛，于勞累后多發，休息或服用保心丸后數分鐘可緩解，但胸悶間斷發作，每月發作1～3次。入院前9h患者晾衣服作腹部拉伸動作后時突發胸悶、胸痛，為胸骨后壓榨樣，伴有心悸、大汗淋漓、四肢麻木及口唇紫紺，癥狀持續不能緩解，遂來本院就診。既往有高血壓病史1年，血壓最高200/100mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），平時服用“氨氯地平、復方降壓片”，血壓控制可，否認既往有血壓大幅度波動；有腦梗塞病史5年，無遺留后遺癥；發現血糖升高1月余，飲食控制，血糖控制不詳。否認吸煙、嗜酒史。患者既往無應用β受體阻滯劑史。
入院體格檢查：體溫36.5℃，心率135次/min，呼吸20次/min，血壓138/70 mmHg，氧飽和度89％，神志清，半臥位，口唇紫紺，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕啰音，心率135次/min，心律齊，各心臟瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及腫大，雙下肢無水腫。
輔助檢查：心肌酶：肌酸激酶同工酶65.69ng/ml（參考范圍0.3～6.22ng/ml，下同）、肌紅蛋白3000ng/ml（28～72ng/ml）、肌鈣蛋白-T1.810ng/ml（0～0.014 ng/ml），B型鈉尿肽前體14 575ng/L（0～450 ng/L）。血常規：白細胞19.52×10^9/L（3.5～9.5×10^9/L），中性粒細胞百分比85.4％（40％～75％），淋巴細胞百分比9.1％（20％～50％），紅細胞5.28×10^12/L（4.3～5.8×10^12/L），血紅蛋白154g/L（130～175 g/L），血小板118×10^9/L（125～350×10^9/L），隨機血糖16.96mmol/L，復測空腹血糖17.26mmol/L（3.89～6.38mmol/L），HbA1c 8.4％（4％～6％）。肝、腎功能：丙氨酸氨基轉移酶1238 IU/L（9～50 U/L），天門冬氨酸氨基轉移酶957IU/L（15～40 U/L），γ-谷氨酰轉肽酶105 IU/L（10～60 U/L），肌酐376μmol/L（57～97μmol/L），尿素3.02mmol/L（3.1～8.0mmol/L），尿酸743μmol/L（203～417μmol/L）。血脂：甘油三酯1.33 mmol/L（0～2.26 mmol/L），總膽固醇7.41mmol/L（0～5.20 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.37 mmol/L（≥1.04 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇6.16mmol/L（≤3.34 mmol/L）。血氣分析：酸堿度PH 7.38（7.35～7.45），氧分壓53 mmHg（83～108 mmHg），二氧化碳分壓33 mmHg（35～45 mmHg），氧飽和度86.9％（95％～98％）。心電圖：竇性心動過速，Ⅰ、aVL呈qR型，ST段異常（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.5 mm，V4、V5、V6導聯ST段壓低0.5～1 mm）、T波改變。心臟超聲：室間隔中段、左室側壁中段、左室下壁中段及左室前壁中段運動減低，左室收縮功能減低（左室射血分數38％）。入院診斷為急性冠脈綜合征急性肺水腫，予心電監護、呼吸機輔助通氣，速尿利尿、硝酸甘油擴血管，可達龍抗心律失常，以正規胰島素控制血糖等治療。有創血壓監測示血壓波動如“過山車樣”發作性升高、發作性下降，波動范圍為80～202/56～110 mmHg，中心靜脈壓0～5.88 mmHg，血壓升高時予硝酸甘油、硝普納、酚妥拉明控制血壓，血壓低時停用降壓藥物予補液擴容。根據血壓“過山車樣”表現考慮嗜鉻細胞瘤危象可能，進一步查腎上腺薄層計算機斷層掃描：左側腎上腺區腫塊（96 mm×95 mm），考慮腎上腺來源惡性腫瘤可能大；腎上腺核磁共振成像增強：左側腎上腺區占位，考慮左側腎上腺腺瘤、惡變可能（圖1）；送外院查血甲氧基去甲腎上腺素1518.8pg/ml（19～121pg/ml），血甲氧基腎上腺素849.5pg/ml（14～90pg/ml），均異常升高。故明確診斷為嗜鉻細胞瘤，兒茶酚胺危象，急性肺水腫，給予甲磺酸多沙唑嗪控釋片（商品名：可多華）、拉貝洛爾口服2周后行冠狀動脈造影未見明顯狹窄（圖2），排除冠心病后至泌尿外科。完善相關術前檢查，并繼續口服2周可多華4 mg/d，拉貝洛爾100 mg 1天2次，血壓控制在113～147/73～90 mmHg，心率在60～80次/min，排除手術禁忌，于2011年2月21日全麻下行左側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術，術中見瘤體大小10.0cm×8.0 cm，完整切除腫瘤，術后病理：嗜鉻細胞瘤，伴囊性變，偶見核分裂，未見脈管累犯，未見包膜浸潤。出院前復查心超示室壁運動較前好轉，左室射血分數56％，術后復查空腹血糖7.09mmol/L，餐后2h血糖11.2mmol/L（已停用胰島素）。出院隨訪5年，術后監測血壓至今均正常（120/70 mmHg），血糖亦正常（未服藥），心超復查未見異常。
圖1 左側腎上腺區占位
圖2 冠狀動脈造影
討論
嗜鉻細胞瘤危象是指嗜鉻細胞瘤患者因腫瘤短期內分泌較多的腎上腺素和去甲腎上腺素造成急性高兒茶酚胺血癥，使患者驟發高血壓或低血壓、或高血壓與低血壓交替發作而引起的一系列嚴重臨床表現。誘因：（1）情緒過分激動；（2）外部擠壓或腹內壓突然增加；（3）藥物激發試驗；（4）血管造影檢查時導絲導管的機械刺激，造影劑激發反應及高流率的刺激引起大量兒茶酚胺的釋放。追問病史患者發病前有晾衣服時腹部拉升受壓動作，從而刺激腎上腺腺瘤導致兒茶酚胺異常釋放。
本例患者有糖尿病、高脂血癥等冠心病危險因素，以急性左心衰起病，結合肌鈣蛋白及心電圖不能除外急性非ST抬高性心肌梗死，但臨床存在疑問：（1）心電圖無ST-T動態演變的過程，心肌酶學亦無成倍上升動態演變；（2）臨床體征提示急性左心衰而中心靜脈壓僅為0～5.88mmHg水柱，有創血壓自發呈“過山車樣”波動；考慮到以上疑點故未急診行冠脈造影，明確嗜鉻細胞瘤危象后準備手術前評估，行冠脈造影可排除冠心病。嗜鉻細胞瘤典型臨床表現為高血壓伴“頭痛、心悸、出汗”三聯征。部分患者可出現心血管并發癥，包括心律失常（竇性心動過速、竇性心動過緩、室上性心動過速）、急性左心衰、肺水腫等。其發病機制與長期高濃度兒茶酚胺直接損害心肌有關，心肌發生退行性變、壞死、炎癥細胞灶、彌漫性心肌水腫及心肌纖維變性等。研究表明，兒茶酚胺，主要是去甲腎上腺素能改變血管結構，導致動脈僵硬度增加。嗜鉻細胞瘤患者的動脈硬化程度與尿去甲腎上腺素水平升高有關。也有研究表明，較高的血壓變異性可以增加動脈的硬化程度。此外，大量兒茶酚胺的分泌對а-腎上腺素能受體刺激的增加能夠增加額外的細胞外基質蛋白的產生，包括膠原蛋白和纖連蛋白，這可能會導致肥大，并導致進一步的心血管并發癥。激活а和β-腎上腺素受體可引起冠狀動脈血管收縮，并增加正性肌力作用。心肌收縮力的增加和心肌缺氧可導致急性或慢性缺血和心肌梗死，發病時可出現酷似心梗的心電圖改變。若按急性心肌梗死給予抗血小板、抗凝治療則無明顯效果，反而會增加瘤體內出血的可能。這類患者極易誤診為急性心梗而給予急診冠狀動脈造影或溶栓治療，故需仔細鑒別。
高低血壓交替發作的機制是由于腫瘤組織分泌大量兒茶酚胺致血壓急劇升高，同時因小靜脈及毛細血管前小動脈強烈收縮導致組織發生缺血缺氧、血管通透性增加血漿外滲，導致血容量減少；同時強烈收縮的小動脈對兒茶酚胺敏感性降低，血壓降低反射性兒茶酚胺進一步分泌，導致血壓再度升高，臨床表現為高低血壓交替出現患者可在短時間內血壓頻繁大幅度波動，此“血壓過山車樣”表現高度提示兒茶酚胺危象。本病例在血壓有創監測下，發現血壓陣發性升高陣發性下降，通過這特有的特征提醒應當考慮到此病，進一步行血兒茶酚胺及影像學檢查明確診斷。
本例搶救成功的關鍵是維持穩定的血壓。本院建立有創血流動力學監測，通過監測中心靜脈壓可了解心臟的容量負荷，而有創動脈壓更可了解有效的外周灌注壓。當血壓異常升高時，靜脈應用а受體阻滯劑（酚妥拉明）；當低血壓休克時測得中心靜脈壓通常為0～1.47 mmHg，停用腎上腺能阻滯劑采用積極擴容，補充足夠的血容量，控制血壓的大幅、頻繁波動，如此交替反復使用。同時及時加用可多華、拉貝洛爾抑制、競爭性阻滯循環中兒茶酚胺對周圍組織的作用，并根據血壓、心率等情況調整用量。值得注意的是使用β受體阻滯劑前必須先用а受體阻滯劑，避免由于阻斷β受體介導的舒血管效應而使血壓升高，甚至發生肺水腫。
大多數嗜鉻細胞瘤為良性，可手術切除根治，手術前應采用а1-腎上腺素能受體阻滯劑，如鹽酸哌唑嗪、特拉唑嗪（minipres）（高特靈），或多沙唑嗪（可多華），時間一般不少于2周，使血壓下降，減輕心臟負擔，并使患者原來縮減的血容量擴大。本例患者經治療后4周，心超從左心射血分數從38％提高到56％，隨訪5年，復查心超及B型鈉尿肽前體均正常；嗜鉻細胞瘤危象同時可有代謝紊亂，患者發病前發現血糖升高，HbA1c明顯升高，隨機及空腹血糖均達到糖尿病診斷標準，內科治療期間根據血糖水平予以正規胰島素治療，外科手術后患者血糖恢復正常，隨訪至今5年血糖亦正常。
對于缺乏冠心病危險因素、不典型胸痛、血壓不穩定或急性左心衰起病或心電圖ST-T改變表現者，應仔細鑒別診斷；血壓自發性大幅度波動更應擴展思路警惕嗜鉻細胞瘤危象，從而減少誤診、漏診。
參考文獻：略