近期，我院收治1例以“肺周圍占位性病變”為影像學表現的肺動脈栓塞患者，經超聲導向病變穿刺活檢不支持腫瘤診斷，后經過CTPA證實為肺葉動脈分支及肺段動脈栓塞，現報道如下。
臨床資料
患者，男，72歲。因咳嗽、咳痰伴胸悶1個月余，在外院行胸部CT檢查提示：右下肺多發占位。給予抗感染，后復查，無明顯變化，為確診轉入我院。
患者有房顫病史5年，吸煙50年，平均20支/d。查體：一般情況可，淺表淋巴結未觸及，右下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短拙，未聞及病理雜音。
腫瘤標志物：CEA 4.11 ng/mL；ENA系列陰性；凝血酶原時間19.60 s，國際標準化比率1.68，D-二聚體1.72 mg/L。心電圖示房顫。我院胸部CT示：雙側胸膜下多發占位（考慮感染性病變，胸膜間皮瘤不除外），見圖1。右側胸腔少量積液胸部彩超示右肺周圍多發實性占位，見圖2。
腹部彩超示肝囊腫，雙腎及雙側腎上腺未見異常，為明確診斷，行超聲導向右肺占位病變穿刺活檢及胸腔抽液送檢，病理示：橫紋肌及增生的纖維結締組織，部分區域見壞死，涂片未查到抗酸桿菌，考慮到患者D-二聚體明顯升高，凝血酶原時間及國際標準化比率增高，且有房顫病史多年，故不能排除遠端肺栓塞可能。
遂行下肢深靜脈彩超，結果示：左側腘靜脈、脛后靜脈及腓腸肌內靜脈血栓。進一步行肺部CTPA檢查證實：右肺動脈中葉內支、下葉外后基底段動脈栓塞，見圖3。
討論
肺栓塞是一種較為嚴重的肺血管常見疾病，死亡率較高，因其臨床癥狀及體征缺乏特異性，極易漏診、誤診，其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，它是由來自靜脈系統或者右心腔內血栓栓塞肺動脈或其分支所致，以肺循環系統和呼吸功能障礙為其主要病理生理特征。
據報道導致肺栓塞的栓子主要是來自深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓患者有發生肺動脈栓塞的可能由于不同患者栓塞的范圍，血管阻塞程度以及栓塞前心肺功能的不同，所呈現的臨床癥狀亦不同。
一般將肺栓塞分為大面積、非大面積兩類，其中非大面積栓塞并不少見，因栓子為非大塊狀，多栓塞周圍肺動脈，患者并沒有明顯血流動力學改變。然而，臨床普遍認為，外周肺栓塞可以提示存在下肢深靜脈血栓的可能，因而存在再發大面積肺栓塞的風險，同時對于栓塞前心肺功能差的患者，即使周圍性栓塞也可能致命此外，外周性栓塞還可導致慢性肺動脈高壓的形成。
本例為老年患者，吸煙50年，CT結果：肺多發周圍占位性病變，經抗感染治療無效，臨床首先考慮肺腫瘤，然而肺穿刺活檢及相關檢驗結果均不支持腫瘤診斷，在行下肢深靜脈彩超檢查確診血栓形成后，進一步行肺部CTPA，證實肺動脈栓塞。
因此，對于老年患者，若肺CT檢查提示周圍占位性病變，可行超聲導向經皮病變穿刺活檢術，這對臨床診斷有一定的價值，在排除肺癌診斷后，應考慮是否存在外周肺動脈栓塞的可能，可進一步行下肢深靜脈彩超及肺部CTPA檢查，診斷困難者，還可進行CT肺灌注成像，由于栓塞使肺局部發生結構性改變，隨之灌注參數發生改變，因此可以獲得肺功能信息的變化，減少了小栓塞的漏診。