隨著口腔種植技術的日趨發展，各種影像學方法[根尖片、曲面體層攝影、頭顱測量技術、螺旋CT、錐形束CT（COFIe beam Computedtomography，CBCT）等]都可以用于提供頜骨骨質、骨量、骨結構等信息，并對臨床種植手術的實施進行指導。
CBCT較之其他影像學方法而言，其圖像分辨率高，照射劑量小，操作方便、快捷，以及卓越的性能使得CT在口腔領域的應用越來越廣泛。CT對下頜神經管的解剖位置和結構的檢查精確度高，使得下頜后牙區的種植修復成功率大大提高。
下頜后牙區種植伴下頜神經管變異的病例在臨床上極為少見，為此，在實施種植手術之前必須結合各種臨床檢查和CBCT數值化曲面斷層片對此危險因素進行評估。本文報道1例C1、C2、C5、C6及D1、D4～D6牙缺失伴C5、C6牙下方神經管變異的患者。
1臨床資料
患者，女，60歲，來四川大學華西口腔醫院修復科就診，要求修復缺失牙。口內檢查：C1、C2、C5、C6缺失，D1、D4-D6缺失，缺牙區域牙槽嵴低平，A3-A7，B5-B7烤瓷修復。全景片（圖1）顯示：C7近中牙槽骨垂直吸收至根尖1/3；C5、C6缺失，下頜神經管行走路徑不清，缺失牙跨度較大；前牙區，C1、C2、D1缺失；D4-D6缺失，下頜神經管行走路徑清晰可見，D7已行根管治療，牙槽骨吸收至根尖1/3。
CBCT（圖2上、下）示：C7近中牙槽骨垂直吸收至根尖1/3，右下頜神經管在C7下方行走較為清晰，由C7向前方逐漸發生分歧；D7已行根管治療，牙槽骨吸收至根尖1/3，D5、D6下頜神經管行走路徑清晰可見。
CBCT（圖3）示：C6下頜神經管有3個分歧管道，骨質、骨量情況較好，最短管嵴距有7.65 mm；C5下頜神經管有2個分歧管道，骨質、骨量情況較好，最短管嵴距有12.60 mm。CBCT（圖4）示：D6骨質、骨量良好，可用骨高度7.35 mm，可用骨寬度6.08 mm；D5骨質、骨量良好，可用骨高度11.96 mm，可用骨寬度4.61 mm。
治療方案分析：本病例有2種可行的治療方案。1）活動修復方案：C7、D7放置傳統卡環類固位體，C4、D3微笑區放置美觀卡環，行可摘局部義齒修復；2）活動種植聯合修復方案：考慮到患者年紀較大，手術耐受性低，故而盡量減少種植體的數量，減輕患者痛苦。C6、C5缺失牙跨度較大，可采用C6、C5支持的種植橋體修復。C6、C5翻瓣后分別植入1枚種植體，無負重情況下，3個月后實行上部修復。D4一D6牙槽嵴低平，前牙區域C1、C2、D1缺失，可采用種植體支持式可摘局部義齒修復。D5、D6翻瓣分別植入iS種植體，無負載情況下，3個月后實行上部修復。D7三臂卡環，D3、C3美觀卡環完成可摘局部義齒修復。待患者適應之后，D5、D6安置Locator附著體，支持上部可摘局部義齒。
2手術過程
術中、術后圖片詳見圖5、6。常規口周和口內消毒后，C5、C6、D5、D6區域行1：2 000鹽酸甲派咔因牙槽嵴頂麻醉。C5、C6牙槽嵴頂做縱向一字切口，翻開黏骨膜瓣，球鉆定位C5，擴孔，定深，放人測量桿；球鉆定位C6，擴孔，定深，放人測量桿，C5、C6種植體方向傾斜角度大致平行（圖5上）；相繼擴大C5、C6種植體窩洞，分別植入Straumann 4.1 RN（活性親水）10、8 mml各1枚，安置愈合帽，縫合完成。
D5、D6按照同樣的操作步驟進行，分別植入Struamann 4.1 RN（活性親水）6、8 mm種植體各1枚（圖5下）。術后患者無口唇和下頜體麻木等癥狀，全景顯示兩側種植體位置剛好，并沒有侵犯到下頜神經管（圖6）。
3后期修復
3個月后復診，2枚種植體生長良好。先進行C5、C6種植體上部修復（圖7），試戴成品基臺，上聚合瓷，戴牙完成。D7預備支托凹，取活動修復模型，完成可摘局部義齒。囑患者適應1個月后安裝Locator附著體，活動修復一側固位很好（圖8）。患者對制作效果滿意。
4討論
下頜神經管變異的病例在臨床上較為少見，通常應該結合各種檢查方法對其變異情況進行準確的判斷，CBCT較之傳統螺旋CT而言，前者精確度高，照射劑量低，近年來在口腔種植手術中應用廣泛。下頜神經管有分裂神經管，頦神經前部迂回，骨密質形成等多種變異，據文獻記載其中分裂神經管出現率可高達15.6%。
對于分裂下頜神經管，Carter等于1971年基于其解剖學研究將下頜神經管分為3個類型：1）僅有1根粗的神經位于骨眭管道內；2）下頜神經大致位于下頜下緣；3）下頜神經在后方分裂為2個較大的分支。其第3個類型即為分裂下頜神經管的雛形。
在Carter等的研究基礎之上，Nortjé等將下頜分裂神經管又細分為4個類型：1）1個下頜孔發源出2個下頜管；2）下頜第二或第三磨牙處向上分支出1個較短的管；3）下頜支處2個下頜孔發源出2個不同的下頜管，然后在磨牙處合二為一；4）下頜磨牙后墊處發源出一細小管道向上，在磨牙后區域匯入主下頜管。
一些學者也對分裂下頜神經管進行了不同的分類，并對分歧位置、直徑、方向進行了描述，不過學界至今對分裂下頜神經管沒有系統的記錄。
本例中出現的下頜神經管分裂變異，C6下方有3個分歧管道，C5下方有2個分歧管道，在確定最短管嵴距之后，盡量避免損傷下頜神經管的條件下，行常規種植手術。
本例患者年齡較大，術前應對患者的全身狀況進行準確的評價，并對患者進行有效的心里疏導，避免過度緊張等心理狀況。老年患者手術耐受性較低，在實施手術過程中盡量減輕患者疼痛并盡量縮短手術時間，如舒適的體位、麻醉部位先行表面黏膜麻醉以減輕麻藥注射時的脹痛等。采用安全、無痛、省時等突出個性化的老年患者的種植圍手術期護理，做到“身心并護”。
C區固定橋是在成品基臺上使用聚合瓷制作完成。聚合瓷是一種瓷化樹脂類材料，它采用光固化方式獲得最終硬度，其表面硬度和耐磨性能好。因聚合瓷接近釉質、塑形好、容易修補、質量較普通烤瓷類材料輕，故常用于種植體上部結構的設計。本例采用成品基臺和聚合瓷進行修復，獲得了滿意的性能和美學效果。在牙槽嵴吸收較嚴重的情況下，通常為了使活動修復體獲得良好的固位，可采用種植體支持式附著體。附著體類型有桿卡式附著體、磁性附著體、球帽附著體、太極扣式附著體等。
Locator作為一種太極扣式附著體，陽性部件的穿齦高度和陰性部件的松緊度都有幾種選擇，密封性好，穩定性強，且較其他球狀、桿狀附著體的固位能力更加牢固。Locator附著體支持式全口義齒的穩定性很高。本例使用了種植體支持式的Locator附著體，結合其穩定的固位效果，采用美觀卡環作為暴露在美學區域的可摘局部義齒卡環。美觀卡環是一類側重于美觀與功能相平衡的卡環，有效的固位力是美觀的前提。涉及到可摘局部義齒將前牙作為基牙時，通常需要考慮金屬卡環的類型、位置等，在保證固位的前提下，應盡量少的暴露金屬，以獲取義齒的美學性能。