1臨床資料
患者，男性，68歲，身高165 cm，體重86kg。擬診右側輸尿管中上段結石，在硬膜外麻醉下行輸尿管切開取石術。
術前檢查：Bp：145/92mmHg，R：16次/min，T：36.2℃，P：68次/min，SPO2：98%。血常規、血脂六項、血凝五項、胸部透視均在正常范圍。心電圖：非特異性T波改變。術前評估ASAⅡ級，肥胖體質。
麻醉前，常規開通靜脈通道監測：無創血壓（右上肢）、脈搏、脈率血氧飽和度、心電圖、呼吸。均在正常范圍。取左側臥位，于T9/10間隙行硬膜外腔穿刺、置管成功后。改平臥體位，注射含0.6%羅派卡因、0.6%利多卡因混合液3ml。8分鐘后檢測麻醉平面：T6—T10痛覺減退。
確定無全脊髓麻醉征象，再測量各項生命體征正常后，在病人的配合下擺放左側臥位，頂起腰橋8 cm。手術醫生認為腰部伸展不夠，當再搖高腰橋5 cm時（共13 cm）。患者自訴胸悶、頭漲。測得Bp192/96mmHg，P：55/min，R：28/min，呼吸程抽吸樣。面部潮紅，球結膜充血。1分鐘后，血壓測不到，呼之不應，心電圖顯示心率急劇下降至心臟驟停，呼吸隨之停止。
立即去除腰橋，改平臥體位，行胸外心臟按壓，用麻醉機面罩人工呼吸，靜注腎上腺素1mg，阿托品0.5mg。2分鐘后心跳、呼吸恢復，心率100次/min，呼吸程嘆氣樣，12次/min。心電顯示竇性心律。
停止心臟按壓，繼續面罩吸氧，靜脈用20%甘露醇125ml，地塞米松10mg。20分鐘后患者清醒，生命體征正常，心電圖顯示正常，復查硬膜外麻醉平面，依然是T6—T10痛覺減退。經改行氣管插管靜脈全麻、平臥位下順利完成手術。術后恢復好，無后遺癥。
2討論
2.1原因分析：
據國內的文獻統計報道：硬膜外麻醉引起心臟驟停占所有麻醉相關心臟驟停的34%，發生率為8/10000左右。而主要的原因是手術操作所致的迷走神經反射亢進和麻醉、體位變化所致的血壓急劇下降。顯然該例的原因與上不符。
本例最可能的原因是：（1）肥胖至胸腹腔的脂肪筋膜增厚變實，對胸、腹部的大血管限制、壓迫。（2）高齡、肥胖，心血管的儲備功能低下。（3）側臥位和較高的腰橋加重腹主動脈的壓迫，甚至主動脈弓扭曲，使動脈血管床明顯變小，血壓急劇升高，心臟的后負荷劇增，心肌收縮乏力，進而左心衰竭、心臟驟停，才有心跳停止前的血壓劇升、球結膜充血和面色潮紅等表現。
2.2教訓與體會：
通過該例的搶救，總結教訓與體會如下：
（1）患者的體位對于手術操作固然重要，但也不能按手術者的訴求超常規擺放，要充分考慮患者的承受能力、對生理的影響和在麻醉下的患者安全。有時甚至需要在“滿足”與“安全”之間合理取舍。
（2）腎部手術的腰橋不能任意升高。一般成人以8 cm為宜，最高不超過10 cm。以免過高的腰橋對腹腔血管的壓迫，干擾循環。目前普遍應用的“側剪位”代替腰橋，可減輕對腹腔大血管的壓迫。
（3）擺放特殊體位后，要及時征詢清醒病人的感受，合理調整；對于全麻病人要及時監測各項生命體征的變化。發現異常，及時處理。
（4）對于麻醉相關的心臟驟停，復蘇成功的關鍵是：嚴密觀察，及時發現和盡早復蘇。盡最大限度縮短器官停止灌注時間，避免重要器官的不可逆性損傷，增加復蘇的成功率，提高復蘇的質量。