患者男，48歲，于2000年因左眼視野缺損頭痛及肢端肥大癥狀檢查后發現鞍區占位，外院行開顱垂體瘤切除術，術后病理學診斷為生長激素型垂體瘤（報告未提及MIB指數）。2006年影像學隨訪發現腫瘤復發，于外院行"伽瑪刀"治療（未提供治療的具體參數）。2008年患者出現左眼視力進行性下降及左眼瞼下垂，復查發現腫瘤控制不佳，最終決定于2010年7月在上海伽瑪醫院行伽瑪刀治療。
入院體格檢查：左側視力0.1，視乳頭萎縮，左側動眼神經功能部分麻痹，左側瞳孔4 mm仍有輕微的對光反應。治療前內分泌檢查發現：生長激素14.2 μg/L，生長激素介質（IGF）1 536 ng/L；促甲狀腺激素（TSH）<0.019 mIU/L，游離甲狀腺素（FT4）為5.62 pmol/L。伽瑪刀治療左側鞍旁與左側眼眶內腫瘤，體積17.68 cm3，周邊劑量予以15 Gy，等劑量線設為65%。治療后輔以長效生長抑素（蘭瑞肽40 mg每2周肌內注射1次，共6次）和溴隱亭（5 mg 3次/d，6個月）聯合藥物治療，并開始甲狀腺激素替代治療。
治療后1個月隨訪發現動眼神經癥狀略好轉，隨機生長激素水平下降到3.2 μg/L（此為未停用生長抑素時，下文無特殊說明均為停用生長抑素至少1個月的數值）。2012年1月患者出現頭眼脹痛不適，血生長激素3.3 μg/L及IGF 11 067 ng/L，余激素水平正常。但MRI示腫瘤又有所增大，再次于上海伽瑪醫院治療。
體格檢查：左眼瞼下垂，左眼球活動受限，左眼20 cm數指。治療范圍周邊劑量予以15 Gy，等劑量線設為60%，治療體積為13.1 cm3。伽瑪刀治療后患者僅同意再次試用溴隱亭控制腫瘤的高分泌狀態。
2013年1月出現左側頭、眼部疼痛不適，復查頭MRI顯示治療過的病灶縮小，但右側鞍旁病灶有增大，體格檢查發現右眼視力減退到0.2，左眼光感，左眼瞼下垂，左眼球活動受限。行第4次伽瑪刀術收入院0周邊劑量予以15.5 Gy，等劑量線予以70%，治療體積3.3 cm3。2014年MRI隨訪未見腫瘤消退（圖1），左眼突出癥狀明顯，生長激素41.9 μg/L。
圖1術前左側眶內、鞍旁垂體瘤均增大，并突入左側顳葉中。淺黃色線條為第2次伽瑪刀治療范圍
于2014年3月在全麻下行鞍區、左側鞍旁和左側眼眶內腫瘤鏡下次全切除和左側前顱底重建術，術后24 h生長激素45.4 μg/L。術后腫瘤組織病理切片中可見核分裂象，腫瘤侵犯海綿竇。免疫組化示P53陽性。Ki－67指數高達10%（圖2）。于手術治療后6個月隨訪發現，病灶重新增大，并往顱底、鞍區和鞍上廣泛侵襲，結合不典型垂體瘤的病理診斷，予以替莫唑胺360 mg （150 mg/m3，5－28方案，共3個療程）。替莫唑胺治療3次后復查，腫瘤仍在增大，患者出現嚴重頭痛和間歇性鼻出血，由于患者個人原因停用替莫唑胺。此后9個月內以長效生長抑素不規則治療4次。頭痛、突眼和鼻出血較生長抑素治療前好轉。
圖2組織病理學表現 ×200。2A ：Ki－67染色細胞數量眾多；2B ：P53染色陽性；2C：可見部分腫瘤細胞核分裂象
討論
垂體瘤眼眶內侵犯的報道極罕見。常規的前顱底額下入路切除垂體瘤，通常不會損傷前顱底，也不會刻意打開視神經管，因此腫瘤的眶內侵犯可能并非由于第1次手術后腫瘤種植造成的，而更可能是腫瘤直接侵襲性生長所致。因此如發現有明確病理學診斷的生長激素腺瘤向眼眶內侵襲，要高度懷疑其性質。
控制生長激素腺瘤所需的劑量一般較高，周邊劑量需要達到24 Gy甚至更高，該患者由于病灶體積較大、與視神經關系密切有多次放射外科治療病史，在我院治療期間給予的周邊劑量并沒有超過20 Gy，但病理提示腫瘤有片狀分布的纖維素樣壞死，血管壁纖維素樣壞死、鈣化、閉塞等典型放射外科治療后表現。因此，眶內腫瘤縮小不明顯可能是腫瘤相對較大，而循環回流較差，吸收不佳的關系。
近年來，對于不典型垂體瘤有使用替莫唑胺進行的個案報道，替莫唑胺在選擇性的病例中療效明顯。但對該例病患由于用藥療程不足，很難得出有意義的結論。