一例保留肩肘關節的酒精滅活再植治療肱骨Ewing肉瘤診療分析
肱骨是惡性骨腫瘤與軟骨腫瘤的好發部位之一，包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、Ewing肉瘤以及轉移性腫瘤等。隨著新輔助化療及廣泛性切除理念的深入推廣，逐漸改變了以往以截肢甚至肩胛帶離斷為主的外科治療的方式，現在大約有90％的肱骨惡性腫瘤可以通過保肢治療安全的切除，保肢手術已成為治療肱骨惡性骨腫瘤的經典方式。腫瘤切除后骨缺損重建方式的選擇對于術后上肢功能恢復有重要影響。我科于2013年6月應用保留肩肘關節的瘤段酒精滅活再植治療肱骨干Ewing肉瘤1例，取得了較滿意的臨床療效，現報道如下。
臨床資料
患者，女性，11歲，因左上臂腫脹疼痛5個月入院，于外院采取理療等保守治療疼痛無明顯緩解，并逐漸加重。入院查體：體溫36．8℃，脈搏88次/min。左上臂局部皮色、皮溫正常，左肱骨中上段壓痛，可觸及質硬腫物，邊界不清，不活動，左肩關節抬舉、前伸、后伸、外展活動略受限，雙上肢肌力、肌張力及皮膚感覺均正常，生理反射存在，病理征未引出。左肱骨正側位片：左側肱骨中段骨皮質增厚，呈成骨性骨質破壞，可見骨膜反應。MRI顯示：左肱骨中段骨質略膨隆，局限性增厚，髓腔內信號不均勻，呈長T1、長T2信號，增強后皮質及髓腔明顯不均勻強化。
術前處理：患者入院后完善相關檢查，給予腫瘤穿刺活檢，病理診斷為肱骨Ewing肉瘤，即給予DDP＋IFO＋ADM（順鉑120mg/m2 d1，阿霉素30mg/m2 d5～6，異環磷酰胺2g/m2 d5～9）方案術前化療2周期，化療同時應用止吐、保肝、升白等藥物對癥支持治療，化療結束時復查肱骨正側位片及MRI以明確腫瘤范圍變化并評價化療療效；復查血細胞分析及肝功、生化、出凝血時間等實驗室檢查以排除手術禁忌。
手術方式：給予保留肩肘關節的瘤段酒精滅活再植術，在氣管插管全麻下，取左肱骨外側切口，逐層切開，注意保護橈神經，顯露肱骨中上段，見肱骨干中段骨質膨隆，周圍軟組織腫塊形成，自腫物邊緣游離，根據術前影像學測量結果，自肱骨大結節以遠125px與450px正常骨質處截骨，將瘤段骨完整取出，42℃溫蒸餾水浸泡瘤床，同時另鋪手術臺處理瘤段骨，切除周圍軟組織并刮除瘤骨，預置鎖定鋼板并鉆孔，以無水酒精將瘤段骨連同鋼板一同浸泡30min，滅活骨原位回植，鋼板螺釘固定。術后處理：以肩肘帶固定制動，常規應用抗感染、消腫、活血等藥物對癥治療，術后2d拔除引流管，切口按時換藥，2周后拆線，6周后去除肩肘帶并被動活動進行肩、肘關節功能康復鍛煉，8周后肩、肘關節主動活動，進行免負重功能鍛煉，12周后行輕度負重功能鍛煉。術后按序行DDP＋IFO＋ADM方案化療共10個周期。
術后隨訪：隨訪16個月，復查時未見局部復發以及遠處轉移，術后X線片復查，2個月可見骨痂形成，3個月骨折線模糊，5個月截骨端骨性愈合并逐漸塑形，肩關節間隙正常，內固定物無松動、斷裂。肩關節功能活動滿意，根據美國肩肘外科協會評分系統（ASES）評分為93分，國際骨與軟組織腫瘤協會功能評估標準（MSTS）評分33分。
討論
由于肩胛帶以及上肢肢體周圍有豐富的肌肉所覆蓋，同時相對于下肢而言，腫瘤切除后的重建受肢體長度、生物力學負重等因素影響較小，因此肱骨腫瘤大都能夠得到廣泛切除。常見的重建方式包括人工假體、異體骨關節移植、自體骨移植和關節融合等。
隨著肩關節生物力學研究的進展及人工肩、肘關節假體設計的不斷改進，腫瘤型人工假體置換為肱骨惡性骨腫瘤患者提供了一種有效的治療手段，對于緩解患者疼痛、增加肩關節的活動度、改善關節功能有確切療效。目前應用的人工肩關節假體種類繁多，設計趨向復雜多樣，多見的假體類型包括肱骨頭假體、肘關節假體、組配式肱骨近端假體，甚至全肱骨置換假體，可根據腫瘤的部位、大小、范圍進行選擇，還可根據患者術前影像學數據測量進行定制。
總體來講，人工假體的優點是能夠針對大范圍肱骨缺損進行機械重建，并提供骨與關節的即時穩定和早期穩定，但是由于在腫瘤切除及假體植入過程中，軟組織重建困難，與假體之間無法愈合長入、難以覆蓋固定等原因，中、遠期容易發生假體松動以及關節不穩定、人工關節脫位、上肢力量減弱、深部感染等并發癥，術后假體翻修率可達66％。目前國內外學者采取多種改進措施來完善人工假體置換術，如在假體與殘端骨干銜接處或髓內針處添加羥基磷灰石等，以期誘導骨形成，降低假體松動風險。Mcgrath等回顧性分析采用定制型組配式骨干假體重建術治療13例肱骨干腫瘤患者的療效，其中有4例患者出現假體松動。
Moran等利用體外輻照滅活瘤段骨復合人工假體治療肱骨惡性骨腫瘤，可保留較多骨量，試圖解決骨與軟組織愈合問題，但仍沒有解決關節的功能，尤其是肩關節的外展和旋轉的問題，11例患者中有5例進行了二次翻修手術。因此單純通過人工假體的機械重建盡管能夠保留肘及手的功能，獲得早期的穩定，但難以達到良好的肩關節功能，造成肩關節的活動度尤其是抬舉及外展功能丟失。利用同種異體骨進行肱骨重建，能夠針對肩、肘關節進行生物匹配，重建關節周圍肌肉，將肌腱與異體肌腱或異體骨面縫合固定，理論上可使軟組織重新附著于異體骨，利用生物重建以改善肢體的功能。
Mourikis等認為，雖然近年來人工假體在關節的功能恢復及減少術后并發癥方面都取得了很大的進步，但同種異體骨移植術仍然不失為一種成功的治療方法。盡管同種異體骨移植具有符合解剖結構及更好功能恢復等優點，但是存在可匹配骨庫數量有限、大段肱骨干骨缺損重建困難等因素，同時其晚期并發癥發生率較高，如骨折、骨不連、同種異體骨排異、骨吸收及感染等。術后遠期深部感染成為同種異體骨移植最主要的并發癥，而同種異體骨移植后骨延遲愈合、不愈合、疲勞骨折較自體骨移植發生率明顯增高。由于異體骨較高的并發癥和失敗率，同種異體骨移植已不再作為肱骨惡性骨腫瘤常規推薦的手術治療方案。
自體骨移植最常應用帶血管蒂腓骨移植，對于上肢惡性腫瘤是一種有效的保肢方法，徹底瘤段切除的同時可保留更多肩、肘關節功能。Friedrich等認為帶血管蒂游離腓骨是一種有效的減少骨不連、骨折、感染的骨腫瘤保肢手術方法。Muramatsu等利用體外輻照滅活瘤段骨回植聯合帶血管蒂腓骨移植治療一例兒童肱骨上段Ewing肉瘤取得了良好的臨床療效。但是由于帶血管蒂腓骨移植有諸如應力性骨折、移植骨不愈合、骨吸收等并發癥存在，同時需要較長的手術時間，特殊的顯微外科技術，術后長時間制動等，遠期療效值得商榷，并未能改善肩關節的術后功能。帶血管蒂腓骨移植由于移植骨的獲取和其血供的限制，對于大段肱骨干骨缺損的重建應用困難。
Chotel等利用生物誘導膜復合髂骨皮質－松質骨植入對于骨腫瘤大段骨缺損進行生物重建，其中報道的1例肱骨上段缺損375px（33％），1例肱骨遠端缺損200px（40％），均取得了良好的初步臨床療效，對于不需早期負重活動的上肢大段骨缺損重建而言，生物誘導膜技術或可成為保肢治療的新選擇，但長期隨訪及大樣本病例應用結果仍有待觀察。
目前，肱骨惡性骨腫瘤切除后重建的方式選擇仍然存有爭議，機械重建與生物重建各有千秋。我們嘗試應用瘤段酒精滅活再植手術治療肱骨惡性骨腫瘤，該手術方式在完成腫瘤徹底切除的同時進行生物重建，不損傷關節，完整保留了肩肘關節諸多解剖結構，能夠取得良好的關節功能。瘤段骨的酒精滅活再植已廣泛應用于膝關節周圍惡性骨腫瘤的保肢治療中，手術技術較為成熟，并取得了良好的臨床療效。我們以往的兔股骨酒精滅活再植的研究表明，8周后可出現連續骨痂，12周達到完全骨性愈合；在臨床觀察中發現下肢滅活骨與宿主骨之間骨性愈合需要6個月左右時間。
而在本例上肢重建的隨訪過程中發現，術后2個月滅活骨與宿主骨之間有明顯骨痂形成，術后3個月骨折線模糊，術后5個月完成骨性愈合并塑形。由于骨愈合時間較短，而且上肢生物力學負重較小，內固定物斷裂概率降低，關節制動時間可適當縮短，能夠及時進行肩肘關節功能康復鍛煉，是酒精滅活再植應用于肱骨骨缺損的重建的優勢之一。由于腫瘤主要侵及肱骨干，未累及關節及干骺端，瘤段骨截除后肩肘關節得到完整的保留，不需打開關節囊，相較于人工假體與同種異體骨等其他重建方式而言，關節周圍解剖結構剝離損傷小，韌帶與肌肉組織破壞程度小，滅活骨原位回植匹配良好，因此術后上肢功能康復快，同時本體感覺得以保留，是該手術方式另一大應用優勢。
對于肱骨干的惡性骨與軟骨腫瘤，保肢手術治療的首要目的是徹底切除腫瘤，減少局部復發率，同時盡可能的通過重建以恢復上肢的功能，保留一個完整的、穩定的、具有良好軟組織覆蓋和運動功能的肩、肘關節對患者術后肢體功能影響很大。對于肱骨干惡性骨腫瘤而言，明確腫瘤邊界與范圍對于外科手術的選擇具有指導意義。隨著新輔助化療的不斷發展，經過規范治療的患者，化療后腫瘤組織體積縮小、腫瘤變硬并鈣化、水腫消失、假包膜形成，甚至通過病理可證實腫瘤細胞出現大范圍的壞死、凋亡，因此患者在經過有效化療后，手術前重新進行影像學評估，通過MRI及CT檢查明確腫瘤邊界，能夠為保肢手術中提供更安全的切除邊緣。在安全邊界進行截骨是該手術方式成功的必要條件，尤其在處理瘤段骨截骨水平時，距離腫瘤邊緣3～5cm為安全邊界，同時近端需保留肱骨外科頸以遠1～2cm骨質，遠端需保留關節面以遠3～4cm骨質，便于放置鋼板內固定。本例患者確定安全截骨水平后截取瘤段骨長約13cm，占肱骨全長55％，內固定鋼板能夠提供可靠的早期穩定，大段骨滅活后回植并未影響術后的愈合。因此我們認為肱骨干未侵及干骺端的惡性骨腫瘤適于行保留肩肘關節的酒精滅活再植手術治療，在該手術方式的選擇條件中，腫瘤侵及的范圍和部位更為重要，瘤段骨的長度并不影響滅活后的骨愈合。
結論：保留肩肘關節的瘤段酒精滅活再植適用于肱骨干惡性骨與軟骨腫瘤的外科治療，通過術前影像學評估腫瘤切除的安全邊界，以選擇手術方式；其手術操作成熟、安全、方便，術后骨愈合能力強，能夠早期恢復關節活動，肩、肘關節功能保留良好，具有良好的應用前景。其遠期療效評價仍有待進一步隨訪觀察。