病例
X女士，43歲，來自撒哈拉以南的非洲國家，已婚，G4P1，既往罹患特發性高血壓及子宮肌瘤，曾多次自發流產。無精神疾病史，從未接受過精神心理科評估。
過去11個月內，X女士成為急診及婦產科醫護人員的“老熟人”，原因在于其多次前來就診，并聲稱自己懷孕，但?-hCG及經陰輔助檢查結果均為陰性。X女士表示，在持續“幾天”感到自己生病之后，她開始相信自己的宮頸黏液栓正在脫落，需要接受急診評估，準備生產。X女士再次接受?-hCG及經陰聲像圖檢查，結果仍為陰性。
X女士的血壓達220/113mmHg，緊急舌下服用卡托普利25mg，收縮壓降至194mmHg。治療團隊了解到，X女士在大約2周前停用了降壓藥，原因在于“不想傷害嬰兒”。
問題一：如何解釋X女士關于懷孕的信念？
A、多囊卵巢綜合征（PCOS）
B、妄想性障礙
C、雙相障礙 I 型
D、軀體形式障礙
問題二：如何治療X女士的情況？
A、基于孕檢陰性的結果與X女士對質
B、收入精神科
C、開始抗精神病藥治療
D、出院后門診隨訪
討論
根據DSM-5，假孕（Pseudocyesis）是一種認為自己懷孕的錯誤信念，同時伴有妊娠的體征和癥狀。在非洲國家如蘇丹，其發生率約為1/160次“妊娠”入院；在美國，這一比例約為1/22,000。出現假孕的個體可出現月經周期改變、腹部膨大、覺察到“胎動”，乳房擴大柔軟，溢乳及體重增加等。
假孕更常發生于：
▲ 發展中國家
▲ 教育程度及社會經濟地位較低的地區
▲ 高度強調生育的社會
▲ 醫療不便捷的地區
假孕確切的發病機制尚不清楚；目前，身心假說的說服力較為充分。該假說認為，過于強烈的社會壓力，如由于文化因素和/或個人原因而急切生育，可改變下丘腦-垂體-卵巢軸的正常功能，進而導致妊娠的軀體表現；這一過程涉及多種神經遞質及生殖激素水平的改變。
住院經過
盡管X女士最初拒絕接受精神科評估，入院第3天時，她的態度有所松動。X女士報告稱，自從17年前結婚以來，她和丈夫便試圖生育；另一方面，在與現任丈夫結婚之前，她曾和另一位男性生育過一個孩子。這樣一來，X女士的公婆即懷疑她是故意不想再生育了。此前，X女士曾有三次自發流產，每次察覺到懷孕時，這對夫妻都很高興；而不幸流產時，打擊也愈發沉重。生育給他們帶來了沉重的壓力。
X女士報告稱，近7年來，自己和愛人已經看過大量生殖內分泌方面的專家，試圖懷孕；她還說，感覺醫生并沒有真正傾聽她的痛苦，或給出足夠的治療，而這是她難以懷孕的原因。精神檢查時，X女士稱她目前處于懷孕狀態，孕檢結果之所以為陰性，是因為她的婆婆給她下了詛咒，這一詛咒導致胎兒無法通過常規的實驗室及輔助檢查探查到。精神檢查時，X女士腹部膨隆，并表示感覺到了胎兒在踢自己。另外，她還報告稱，自己出現了停經及乳房柔軟充血。
住院期間，X女士未表現出心境障礙、雙相障礙或精神病的征象。然而，她仍存在妄想性思維，堅信自己懷孕了，且拒絕承認現有證據。盡管如此，醫生仍然與其建立了治療同盟，X女士也同意門診隨診。
內科團隊擔心，X女士出院后會繼續出于擔心胎兒而拒絕服用降壓藥物。X女士的血壓仍很高，收縮壓平均為180/200mmHg；然而，在與其本人及家屬的多次溝通后，X女士同意服用氨氯地平5mg/d，該藥FDA妊娠安全性分級為C。X女士表示，如果沒有副作用，她會堅持服用下去。
入院4天后，X女士出院，門診隨診。
鑒別診斷
考慮診斷假孕時，須排除其他類似的情況。在開始精神科評估前，妊娠測試是毫無疑問需要進行的，通過?-hCG及腹部或經陰超聲操作很容易實現。主要需要考慮的鑒別診斷包括：
▲ 妊娠妄想（delusion of pregnancy）：有時也被稱為“精神病性妊娠”，患者堅持歪曲地認為自己懷孕，但并無妊娠的軀體表現。DSM-5中，妊娠妄想被歸入妄想障礙軀體型門下，屬于精神病性癥狀，有時也可提示癡呆。
▲ 假妊娠（pseudopregnancy）：另一種少見的臨床狀況。患者由于存在器質性疾病（如卵巢腫瘤）而出現妊娠的體征和癥狀，但無針對妊娠的妄想。一旦識別癥狀的器質性原因，患者一般不再認為自己懷孕。針對此類患者，多學科軀體檢查及全面的精神/認知檢查具有重要意義。
▲ 假孕（Pseudocyesis）：同時存在妊娠的妄想性信念及軀體表現。患者可出現一系列妊娠的主觀及客觀發現，包括腹部膨隆、乳房增大、色素沉著、晨間惡心等。大約1%的個體還可能出現“假生產”的情況。一般而言，這些癥狀的持續時間從幾周至9個月不等；在某些情況下，癥狀持續時間可能更長。入院時，X女士稱自己已經懷孕11個月；她知道人類妊娠期在9個月左右，但她看不出自己“懷孕”11個月的說法有何問題。
臨床特點
1937年，Bivin和Klinger總結了之前近200年的超過400例假孕個案，至今仍是該領域的里程碑著作。本項分析中，患者的年齡范圍為20-44歲，超過四分之三已婚。很多個體此前已生育。
Koic則認為，假孕是一種抑郁背景下的轉換障礙。他發現，假孕個體的個人、文化及社會因素具有相似性。
通常情況下，假孕個體的教育程度及社會經濟地位均較低，尤其是撒哈拉以南的發展中國家及印度次大陸。這些國家的病例報告、橫斷面及縱向研究均提示，在男權社會，外界給予女性極大的生育壓力。如果無法生育，這些地區的女性常常被丈夫或婆家掃地出門。
受教育程度低在假孕中扮演著多重角色：缺乏對人體及生殖健康的了解可能導致錯誤解讀妊娠跡象和身體的變化，而低教育程度往往伴隨低收入及較差的產前護理，也可能升高假孕的風險。
一項尼日利亞開展的研究中，作者指出受教育程度較高的女性所承擔的生育壓力不及未受教育的女性：前者已經在其社會中受到了尊重，即便沒有孩子，也不會遭到排斥。
X女士的背景使其成為假孕的高危人群。她來自發展中國家，學歷不高，由于不能生育而被婆家所排斥，之前還被多次告知懷孕，但結果卻令人遺憾。X女士存在為現任丈夫及家庭生育的強烈愿望，而擔心失去婚姻及女性身份的恐懼則可能更為強烈。
避免對質
最初，X女士拒絕與精神科醫師對話；這也與研究結果一致：如果直接切入精神科治療，患者可能表現出多疑甚至敵意。醫生需要理解這一沖突，并避免直接與妄想理念對質；對質可能損害患者的恢復。可以給予患者理解癥狀的不同選項，如“腹部運動的感覺會不會是消化不良導致的？”而不是直接去給患者的親身體驗“打折”。事實上，已有很多報告指出，如果醫生試圖幫助患者理解她并沒有真正懷孕，這是完全可以做到的。
后續
出院后數周，X女士接受了復診。盡管她仍認為懷孕是可能的，她也認同可能有其他的軀體原因解釋其癥狀。
X女士接受的是支持性治療。治療者與她探討了婚姻及社會壓力的問題，也曾考慮使用精神科藥物，但最終認為非必需。治療團隊還擔心，X女士對精神科醫生的好感度仍不高，直接用藥可能被其視為一種冒犯。
又過了2周，X女士前往婦科門診，診斷為繼發性無排卵。針對PCOS的治療開始。后續病歷顯示，X女士不再認為自己仍懷孕。
信源：Pregnant nearly a year? The patient has symptoms but evidence is lacking. Current Psychiatry. 2016 September;15(9):64-65,70-71,74,76