患兒，女，2歲5個月，彝族，發現左眼瞳孔區發白2年余。2012年1月患兒家長發現其左眼瞳孔區有白色反光，至昆明市兒童醫院眼科就診，經檢查診斷為雙眼視網膜母細胞瘤( retinoblastoma，RB)，建議手術摘除左眼，家屬拒絕治療。2014年3月再次至昆明市兒童醫院眼科就診。患兒，足月順產，出生體質量3.7 kg，無吸氧史，否認白瞳或RB家族史。
眼科檢查：右眼外眼及眼前段正常；左眼眼瞼紅腫，眼球增大突出，角膜混濁，結膜混合充血且水腫明顯，前房淺，晶狀體輕度混濁，透過瞳孔區晶狀體后可見黃白色腫物占滿玻璃體腔，虹膜表面可見新生血管，瞳孔擴大，直徑約為4.5 mm，對光反射消失（圖1）。眼部B型超聲檢查顯示左眼玻璃體腔內可見大片狀異常回聲，可見點狀高回聲，后極部球壁不規則，視神經明顯增粗；右眼玻璃體腔顳側球壁處可見團狀異常回聲，后極部球壁規則，視神經未見明顯增粗、扭曲。
頭顱及眼眶CT檢查顯示，左眼球中后部見片狀軟組織密度灶，其內見大片狀鈣化影，邊界不清晰，與后極部球壁相連，后極部眼環界限不清，晶狀體區可見條狀鈣化影，病灶強化不均勻，視神經增粗，形態不規則；右眼球位置、形態、大小正常，眼環完整，球后壁見點狀高密度灶，晶狀體、玻璃體密度均勻，球后間隙清晰，視神經及眼外肌形態正常；雙側眶壁無骨質破壞；松果體區見小結節狀鈣化灶，直徑約為4 mm（圖2）。
全身麻醉下應用RetCamⅡ行眼底檢查：右眼視網膜見4個大小不一腫瘤，無視網膜脫離，玻璃體內見局部少量腫瘤種植（圖3）。MRI示左側眼球內混雜信號占位性病變合并球后轉移，視神經、晶狀體受累；右側眼眶未見異常。根據眼底照相及MRI結果考慮雙眼疑似RB，左眼病灶突破眼球后壁并侵犯視神經；松果體小結節狀鈣化灶，考慮為病理性鈣化（松果體瘤？）。
診斷：三側性RB；IIRC分期右眼C期，左眼E期。行左眼球摘除術及眶內組織清掃術，術中見左眼腫瘤穿破球后壁形成局部浸潤，視神經增粗、扭曲。術后組織病理學檢查結果顯示，左眼RB（未分化型），伴壞死、鈣化，視神經及眼球外壁肌肉中可見腫瘤細胞浸潤。手術后轉腫瘤科行化學療法。
討論
三側性RB是指雙眼RB合并顱內中線部位的同源性腫瘤。1977年，Jakobiec等首次發現松果體腫瘤與雙眼RB同時發生。1980年，首次將這類多發性腫瘤命名為三側性RB，并陸續報道10例此類病例。1970 -1997年世界范圍內英文文獻共報告三側性RB125例。三側性RB伴發的顱內腫瘤多為松果體瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原發性RB，其中75%的顱內腫瘤發生于松果體，多出現于雙眼RB患者，雖然該顱內腫瘤組織學上類似RB，但不是RB的顱內轉移。
三側性RB在雙眼RB患病人群中的發生率為0.4%~2.3%。三側性RB的發生可能是由于視網膜感受器細胞與松果體有種系發生和個體發生的關系，因此被認為是Rb基因異常表達的一種方武。在RB患兒中，若發現有一獨立的顱內中線部位腫瘤時，無論是與雙眼RB同時出現，或是成功地治療雙眼RB一段時間后才出現，都應考慮有三側性RB的可能性。松果體鈣化隨著年齡的增加而愈加明顯，成年人松果體鈣化較常見，但小于6歲的兒童發生松果體鈣化是異常的，需要認真檢查并隨訪排除松果體腫瘤的可能性。
對于三側性RB的眼科治療，根據RB的分期不同使用不同的治療方法。按IIRC分期標準，對眼部腫瘤A期的患者行激光、冷凍等保守治療；B期患者行激光、冷凍、敷貼及三維定向放射療法等保守治療或化學療法治療3～6個周期；C期患者行保守治療聯合化學療法治療6個周期，若病情持續進展，則行眼球摘除術；D期患者行化學療法治療6~9個周期聯合保守治療或眼球摘除術；E期患者行眼球摘除術，術后根據病理切片檢查結果決定化學療法的周期。對于組織病理學檢查證實視神經和中樞神經系統有腫瘤細胞浸潤或腦脊液中有腫瘤細胞者，應使用放射療法和化學療法。化學療法藥物多使用脂溶性高、游離度低，能穿過血一腦屏障的藥物，必要時行鞘內注射化學療法藥物。松果體腫瘤則應進行全身化學療法配合局部放射療法，同時與神經外科或腫瘤科密切合作，定期復查及治療。
本例患兒由于病情較重，眼球突出、疼痛明顯，患兒家長要求行姑息性治療摘除左眼，故行左眼球摘除聯合眶內組織清掃術，術后行化學療法并隨訪。患兒于2015年4月15日死亡。