患者，男性，41歲。突發頭痛、頭暈2 h，加重伴意識不清1.5 h于2014年6月6日入院。13歲時有“ 腦膜炎” 病史，左下肢單癱，肌力逐漸恢復。來院時查體：GCS3分，雙側瞳孔散大，直徑6 mm，對光反射消失，頸部抵抗3指，氣管插管、自主呼吸存在，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，心律齊，率62次/min，左下肢肌肉較右側明顯萎縮，四肢肌張力低。急診CT檢查后診斷：腦室內出血，全腦室鑄形，第三、四腦室擴張，腦干受壓（圖1），左顳、枕部陳舊性腦梗死灶。急癥手術。予以雙側腦室前角穿刺，血腫抽吸，通過軟管滑動一并清除側腦室、第三腦室和第四腦室的所有血腫，總量約達80 ml。
術后第2 d頭顱CT復查，全腦室血腫完全清除，第三和第四腦室通暢，可見左側的腦室引流管未端停留在第四腦室（圖2）。術后第3 dGCS恢復至12分，自發睜眼，遵囑動作，但語言能力較差。拔除雙側的腦室外引流管。術后第10 dCT復查，未發現腦室增大及腦干低密度改變，未見腦實質新的梗死灶。轉康復治療。
討論
腦室內出血（IVH）是一種預后差，死亡率和病殘率都較高的腦出血急癥。血腫本身及繼發梗阻性腦積水引起的腦損傷，以丘腦和腦干損傷最為嚴重，可短期內導致患者死亡。兩個以上腦室內積血，并伴有不同程度腦脊液循環受阻的重度IVH，保守治療的死亡率幾乎是100%。IVH體積和腦脊液暴露于血塊中的時間，是獨立于占位效應和腦積水的致傷因素，對患者的意識改變和腦室內病理變化都有影響，所以，最大限度地清除血腫或盡快清除血腫降低顱內壓已經成為大家的共識。
但由于腦中間位置尤其是腦干的重要功能，和腦室壁淺表血管等因素，絕少有學者認同可以在腦室內非直視下行血腫清除，而多采用置管后尿激酶溶解引流的方法，或經縱裂胼胝體或側腦室三角區血腫清除。但無論何種手術、腦室鏡或尿激酶溶解，都很難快速清除或廓清第三、四腦室內的血腫。此患者已經雙側瞳孔散大，GCS3分。在這種急危的情況下，必須立即緩解第三、四腦室內血腫對腦干的壓迫。所以，我們在雙側側腦室前角置管成功后，設法通過軟管滑動最大限度地清除血腫，緩解血腫對腦干的壓迫，恢復腦脊液的循環通道。
由于IVH時有腦脊液的存在，血凝塊中含水量較高，質地明顯較腦內血腫柔軟，使用內徑為2.5 mm的12號引流管，可以輕松吸引破解血凝塊。術中發現引流管輕輕滑動即可以到達13 cm工作區間，在區間的遠端尚可吸出陳舊暗紅的血凝塊。由于側腦室前角穿刺的方向與室間孔和中腦導水管基本處在同一條直線上（圖3），我們認為引流管未端極可能已經到達第四腦室，留管并待CT證實。
非直視下腦室內血腫吸除需注意以下幾個技術要點：①引流管太細會影響吸除血腫的效果，如過粗、過硬容易損傷腦室壁。我們使用蘇州市鑫達醫療器材有限公司的12號管較好。管子的外徑4 mm，內徑2.5 mm，頭為盲端，6個側孔，每孔的孔徑為2 mm，全長30 cm，有20 cm的刻度線，管壁伸縮性好，縱向柔韌；②抽吸所用的針筒以5 ml的較為合適，操作中容易控制進出量和引流管的負壓；③根據抽吸時顱內的負壓情況，在工作的同側或對側適當時注入生理鹽水，以防腦室內壓力過低；④引流管應無阻力滑移。可以進出移動，不能強行深入，一般不超過13 cm。
通過這一單例的成功經驗和文獻復習，我們認為可以取得以下共識：①腦室內血腫比腦實質內血腫更柔軟，比較容易通過導管吸除；②腦室壁為一層致密的室管膜層，不帶導蕊的柔軟的引流管不致穿透這層膜。抽吸操作比清除腦實質內血腫更安全，控制適當的負壓也不易損傷室管膜下的血管；③按常規側腦室前角穿刺的角度，可以非常容易和自然地把引流管滑入第三和第四腦室，不需要額外特殊的技術要求。血腫清除后腦脊液循環瞬間得到恢復，可以避免腦室內長期置管或注射藥物；④引流管較腦室鏡更細更軟，通過中腦導水管更安全。
綜上所述，非直視下腦室內血腫一次性完全清除，雖屬個案，但并非偶然。只要引流管的管徑和質地選擇得當，穿刺方向基本正確，推進和導向都不是問題。引流管在腦室內行走應無明顯阻力，通過引流管的深度和可能的微小阻力變化，可以了解引流管在腦室內的狀況。以12號引流管強度和韌度，不至于在腦室內卷曲或穿壁而去，可控性并不差。本文認為，除了腦室內嚴重血管畸形及出、凝血障礙等情況，一次性腦室內血腫清除的方法適用于大多數腦室內出血，具有廣闊的應用前景。當然它真正的可行性和有效性還期待更多的臨床實踐支持。