2.2環杓關節脫位
環杓關節由杓狀軟骨底的關節面與環狀軟骨板上緣外側連接而成，關節面淺，關節囊松弛，易在外力作用下脫位。按脫位程度可分為半脫位、全脫位，其中以半脫位常見，但半脫位時影像學檢查存在假陰性。環杓關節脫位在圍術期屬較罕見并發癥，病因復雜，主要繼發于經咽喉部的各種操作如（插管、拔管等）及檢查方法不當，手術體位，氣管導管或胃管留置時間過長，頸部外傷以及患者自身疾病相關因素等。
本例患者出現左側環杓關節脫位病因分析如下：
2.2.1氣管插管
氣管插管導致環杓關節脫位可能的原因：①喉鏡片置入過深，使咽會厭襞裂及杓狀會厭襞裂張力過大，導致杓狀軟骨受到牽拉而脫位；②喉鏡片、導管尖端或管芯直接碰撞杓狀軟骨造成脫位；③左手持鏡時，氣管導管左側偏曲，導管凸面彎曲部損傷左側杓狀軟骨易造成脫位，氣管導管材質越硬發生率越高。本例患者氣道Mallampati分級I級，插管動作輕柔，操作規范、順利，但插管時使用了帶導管管芯的加強型氣管導管，考慮插管硬度增加，可能造成左側杓狀軟骨脫位。
2.2.2胃管因素
留置胃管行胃腸減壓是腹部手術術前準備的重要內容。全身麻醉后置入胃管可避免患者緊張、疼痛等不適并降低不良記憶，但全身麻醉后環杓關節囊及其附屬韌帶進一步松弛，盲探置胃管易誤入梨狀隱窩造成胃管在咽喉及口腔內盤曲，并可能著力于杓狀軟骨或環杓關節處致使其脫位。
本例患者于全身麻醉后經鼻盲探置無導絲胃管3次均不暢，考慮胃管可能誤入左側梨狀隱窩，并著力于左側杓狀軟骨或環杓關節處致使其脫位。
2.2.3咽喉部置管時間過長
本例患者術后氣管導管留置時間超過1 d，術后留置氣管導管過程中，患者吞咽、嗆咳等動作均可使喉頭上下移動牽拉，使杓狀軟骨內收、聲帶與氣管摩擦，造成聲帶黏膜損傷或杓狀軟骨脫位。另外患者術后留置胃管時間較長，胃管長期處于中間位時，支配杓狀軟骨后及中間肌肉的喉返神經后支受壓或肌肉痙攣，引起杓狀軟骨過度牽拉，環狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙等可導致環杓關節脫位。
2.2.4氣管導管拔除不當
拔除氣管導管時，氣管導管套囊未充分排氣時可壓迫杓狀軟骨造成環杓關節后脫位。本例患者于ICU拔除氣管導管，尚不確定拔管時情況，如拔管時患者是否煩躁、氣囊是否充分排氣、拔管動作是否輕柔等。
2.2.5患者自身因素
年齡增大、久病體弱、系統性疾病及長期使用類固醇激素等患者常引起環杓關節變性、韌帶張力變弱，在一定誘因（如咳嗽、打噴嚏、劇烈嘔吐）下易產生環杓關節脫位。本例患者年齡大于50歲，多次手術及抗癌治療后，身體瘦弱，使其經咽喉插管操作或長時間留置氣管導管、胃管時環杓關節更容易發生脫位。
2.3誤診原因
本例患者發生誤治的原因：①患者術后第1天繼續接受呼吸支持，麻醉科醫師隨訪時無法觀察其發聲情況；②患者因術后切口疼痛及留置胃管影響發音，影響病情判斷；③術后第13天發現“右側聲帶活動受限”，此時檢查方式較為單一，未行頻閃喉鏡、喉肌電圖、杓狀軟骨螺旋CT或三維重建等檢查對環杓關節半脫位、喉返神經損傷行鑒別診斷，導致診斷不明確；④術后第20天電子喉鏡檢查發現明顯環杓關節脫位，考慮脫位時間已較長，脫位程度加重；⑤本例患者同時合并右側喉返神經麻痹與左側環杓關節脫位，病隋特殊、罕見。
2.4治療
對氣管插管導致的喉返神經麻痹一般無需特殊治療多可自愈，或給予營養神經藥物、適量激素、霧化吸入、發聲功能鍛煉等綜合治療，一般2～3個月內均可痊愈。環杓關節脫位一旦確診則應及時行杓狀軟骨撥動復位術，避免脫位關節長期停留在關節腔外，發生炎癥黏連，導致治療效果不佳。一般認為發生脫位48 h內復位療效較好。在不具備相關檢查設備又高度懷疑環杓關節脫位時，可試行環杓關節復位術，該法不僅是治療也是診斷的重要手段，經復位后杓部對稱、聲嘶改善、聲帶活動正常，可作為診斷環杓關節脫位的有力證據。
3.結語
術后聲嘶多為醫源性因素所致，易引起醫療糾紛，應予以重視。術后聲嘶病因較為復雜，術前應與患者及家屬充分溝通、積極預防，術后及時隨訪。術后聲嘶一旦發生，與患者及家屬耐心溝通，同時及早請相關學科會診協助處理，有條件者盡早行頻閃喉鏡、喉肌電圖等檢查綜合分析，早期診斷，盡早治療，避免延誤治療時機或關節復位失敗造成永久發聲異常。