1病例簡介
患者，男，23歲，約55kg。因“外傷致左小腿、左手小指疼痛，活動受限1h”于2012年8月3日13:30入院。入院診斷：①左脛骨內踝骨折，②左手第五掌指關節脫位。患者既往史無特殊。
擬在氣管插管全身麻醉下行急診“左脛骨內踝骨折切開復位螺釘內固定術+左手第五掌指關節脫位切開復位克氏針內固定術”。術前訪視示生命體征：神志清，血壓（BP）115/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）88次/min，呼吸（R）20次/min，血氧飽和度（SpO2）98%，心肺聽診未見明顯異常。
氣管插管評估未存在困難插管。檢驗結果血常規及凝血常規大致正常。ASA分級IE級。患者于2012年8月31日15:42入室，建立靜脈通道，常規心電監護。入室時，神志清醒，HR100次/min，R20次/min，SpO298%，血壓120/72mmHg。
于16:15開始誘導：咪達唑侖注射液3mg，依托咪酯脂肪乳注射液20mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液25μg，順苯磺酸阿曲庫銨12mg，誘導平穩，插管順利，麻醉維持：依托咪酯脂肪乳注射液10μg/（kg·min）和瑞芬太尼300μg/h，間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨。16:45開始手術（先行左手第五掌指關節脫位切開復位克氏針內固定術）。
誘導后患者心率逐漸減慢、血壓逐漸下降（但仍在正常范圍），到17:20時BP95/55mmHg，HR60次/min，予停用麻醉維持用藥（依托咪酯脂肪乳和瑞芬太尼），17:25時患者出現心跳驟停，立即予持續心臟胸外按壓，予靜脈推注腎上腺素注射液1mg、硫酸阿托品注射液0.5mg，持續泵注多巴胺控制血壓。
17:28患者自主心跳仍未恢復，BP測不出，SpO2測不出，雙側瞳孔散大，對光反射消失。繼續予持續心臟胸外按壓，予靜脈推注腎上腺素注射液1mg，硫酸阿托品注射液0.5mg，靜脈推注地塞米松注射液10mg，異丙腎上腺素注射液1mg配到0.9%氯化鈉注射液250ml中靜滴，10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴，5%碳酸氫鈉注射液150ml靜滴。
18:04患者恢復自主心跳，HR145次/min，BP200/115mmHg，SpO298%。之后患者血壓逐漸下降，到19:30時血壓降回115/65mmHg，而心率仍在120~135次/min波動，SPO299%。期間患者一直無尿，分別在18:55和19:20分次靜脈推注呋塞米注射液20mg。并于19:30帶氣管導管轉送ICU繼續治療。在ICU搶救治療32d后臨床死亡。在ICU期間患者一直無自主呼吸，雙側瞳孔散大，對光反射消失。
2討論
2.1心跳驟停的原因
心跳驟停的原因有以下幾方面：
（1）患者因素：①患者術前的一些特殊疾病狀況（高齡、心臟病、嚴重的高血壓、頻發的心率失常、重度貧血、休克、昏迷、電解質紊亂、酸中毒等）；②患者的特異質（特異質反應：由于用藥者有先天性遺傳異常，對于某些藥物反應特別敏感，出現的反應性質可能與某些常人不同的反應）。
（2）外科因素：①手術時剌激氣管、肺門、心臟、膽囊等內臟器官時反射性引起迷走神經興奮，以致引起心跳驟停；②下肢手術和剖宮產手術時引起肺栓塞，以致引起心跳驟停；③顱腦（橋腦、延髓）的手術引起心跳驟停；④術中大出血引起心跳驟停;⑤骨水泥毒性反應。
（3）麻醉因素：①麻醉藥：包括麻醉藥過敏、麻醉藥過量、惡性高熱（是由某些麻醉藥誘發的以骨骼肌異常高代謝為特征，并伴有呼吸和代謝酸中毒、細胞通透性增加、高熱和肌僵直的危象）；②麻醉操作：包括氣管插管或拔管時引起迷走神經興奮，以致引起心跳驟停；氣管插管失敗引起嚴重缺氧；深靜脈置管過深引起心律失常；③麻醉過程氣管導管折曲、脫出，麻醉機故障，鈉石灰失效等未能及時發現而引起嚴重缺氧。
2.2本病例心跳驟停原因分析
①本病例患者為青壯年，既往史無特殊，術前神清，生命征正常，血常規、生化正常，基本可排除由于高齡、心臟病、嚴重的高血壓、頻發的心率失常、重度貧血、休克、昏迷、電解質紊亂、酸中毒等引起的心跳驟停；②本病例患者是行“左手第五掌指關節脫位切開復位克氏針內固定術”，可排除由外科因素引起的心跳驟停。③本病例的心跳驟停發生在術中，可排除由麻醉操作引起的心跳驟停。④本病例發生心跳驟停時，檢查麻醉機、氣管導管、鈉石灰均正常。⑤本病例發生心跳驟停時，患者全身無皮疹、喉頭無水腫、氣道壓力不高、無高熱、無肌僵直等，故不太支持麻醉藥過敏和惡性高熱。綜上所述，本例為原因不明的心跳驟停。
2.3心跳驟停的診斷與處理
（1）診斷：①患者意識突然喪失，昏倒于任何場合；②大動脈無搏動；③呼吸停止；④面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；⑤心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。（2）處理：立即識別CA并啟動急救系統：第一階段：基礎生命支持，BLS（C心臟按壓，A開放氣道，B人工呼吸，D除顫）；第二階段：進一步生命支持，ACLS（A氣管插管，B正壓通氣，C心律血壓藥物，D鑒別診斷）；第三階段延續生命支持PLS（腦復蘇，復蘇后的處理與評估，進一步的病因治療）。
總之，“手術有大小，麻醉無大小”，任何一種麻醉中的任何一點失誤和疏漏，都有可能引起非死即殘的嚴重后果。所以作為一名麻醉醫生，必須認真準備，規范操作，別存僥幸，用心做好每一例麻醉。