病例資料：
患者女，69歲，因劍突下疼痛伴進食哽噎感9個月余入院。
胃鏡檢查提示食管下段賁門胃底胃體部癌。活檢病理回報賁門胃底部腺癌。予胃癌新輔助化療后行根治性全胃切除術＋食管-空腸Roux-en-Y吻合術，術后出現發熱、左側胸痛、胸悶，CT提示左側胸腔積液伴膿腔形成，并予CT引導下左側胸膜穿刺引流＋左膈下穿刺引流術，左側胸膜膿腔抽出淡藍色痰樣液體約10ml，左膈下抽出黃綠色液體約20ml。
患者胸悶好轉，發熱好轉。胃鏡檢查示距門齒38cm處見食管空腸吻合口，吻合口左前壁可見1個瘺口，邊緣見吻合釘，直徑約0.8cm。
經胸腔沖洗引流2周后，仍未見瘺口閉合，故采用內鏡下外置內鏡夾（over the scope clip，OTSC）進行治療，距門齒38cm可見食管空腸吻合口，無狹窄，內鏡通過順利，吻合口左側壁前壁可見1個瘺口，邊緣見吻合釘殘留，直徑約0.8cm（圖1、圖2）。
圖1 內鏡下示吻合口瘺；圖2 OTSC吻合夾找到瘺口
以雙臂鉗夾住瘺口兩端黏膜，同時吸引，將瘺口周圍組織拉入透明帽內，旋轉手柄釋放OTSC吻合夾（圖3、圖4）。
圖3 雙臂鉗鉗取瘺口組織；圖4 吻合夾成功釋放于瘺口
換用ESD透明帽再次進鏡，見OTSC吻合夾閉合良好，經胃鏡注射碘克沙醇造影，X線示造影劑順利通過空腸，未見造影劑漏出（圖5）。
圖5 碘水造影示吻合口無造影劑滲出
經內鏡下留置超滑導絲，注入造影劑確定輸出袢，留置導絲至遠端，沿導絲置入空腸管，在X線透視下將鼻空腸管置入空腸，拔除導絲，見空腸管前位置良好（圖6）。
圖6 鼻空腸管成功植入
術后繼續予抗感染、腸內營養、胸腔引流等治療。1周后，口服亞甲藍，未見胸腔亞甲藍流出。2周后拔除胸腔引流管并出院。
討論
吻合口瘺指2個空腔臟器經手術吻合后吻合處出現腔內容物泄露，是普通外科手術后最常見的嚴重并發癥之一，術后有效治療是降低吻合口瘺死亡率的關鍵。目前治療吻合口瘺主要方法有保守治療、常規內鏡夾閉合瘺口、外科二次手術等。但因常規內鏡夾閉合力量小，夾取范圍有限，加上吻合口瘺周圍組織硬化或瘢痕形成，導致瘺口閉合成功率低。外科二次手術仍是目前解決吻合口瘺的主要方法，但往往存在高復發率、高死亡率等風險。OTSC吻合夾是近年新研發的用于消化道缺口修補及止血的新型金屬夾。該夾由鎳鈦記憶合金制成，彈性好，可抓取消化道管壁全層，抓取范圍大，獲得組織多，收緊力度強，在病變部位穩定性好，以打開狀態安裝在內鏡頭端透明帽外，當夾子被釋放可迅速恢復至閉合狀態。OTSC吻合夾的發明擴大了吻合口瘺內鏡下的治療譜，降低了外科二次手術率，有效地減少了并發癥的發生。
本例提示我們，出現吻合口瘺時，經內科保守治療效果不佳的患者，直接進行內鏡下OTSC吻合夾閉合瘺口，可避免外科二次手術，減少患者住院時間。Arezzo等對14例結直腸術后吻合口瘺的患者進行OTSC吻合夾治療，其中8例急性結直腸吻合口瘺，7例在內鏡下成功閉合；6例慢性結直腸吻合口瘺，5例成功閉合。Galizia等[對3例Roux-en-Y術后吻合口瘺患者進行OTSC夾閉合，全部取得成功。OTSC夾使用簡單、方便、侵入性小，為吻合口瘺的治療提供了新的平臺。但因目前仍缺少大規模前瞻性臨床研究，OTSC吻合夾治療吻合口瘺的療效仍需進一步研究證實。