自發性脊髓硬膜外血腫（SSEH）是一種罕見疾病，Holtas等統計每年發病率約為0.1/100,000。這種疾病無明確外傷史并出現脊髓壓迫癥狀，多以急性背部疼痛起病，進展迅速，導致脊髓、神經根受壓甚至截癱。確診該病以體格檢查及MRI為標準，但我科收治的1例SSEH患者，因發病當日行心臟冠脈造影支架置入術（愛克塞爾支架），無法行胸椎MRI檢查，我們通過CT薄層增強掃描定位病灶并手術治療，術后患者截癱恢復，現報告如下。
臨床資料
患者男，59歲，心前區疼痛10余天于2015年9月21日就診于我院心內科，既往無血友病史，術前血常規、凝血常規檢查均無異常。入院后第2天行經皮冠脈造影支架置入術，冠脈造影顯示回旋支遠段管狀狹窄80%，置入1枚2.5×14mm愛克塞爾支架，15：30術畢安返病房。當日21：50時訴背部疼痛，臥床休息并肌注鹽酸哌替啶50mg稍緩解，次日0：30背部疼痛加劇伴臍周疼痛，雙下肢活動困難、感覺減退，請骨科會診后查體：胸腰段壓痛、叩擊痛，臍上25px水平以遠感覺缺失（T9），雙下肢肌力0級，鞍區感覺缺失，肛門括約肌無收縮，Babinski征（-）。
因當日置入愛克塞爾支架無法行胸椎MRI檢查，遂行胸椎CT平掃，結果未見異常（圖1），增強并1mm薄掃后可見T9～T10椎管內可疑高密度影（圖2），4：30在全麻下行胸椎椎板切除減壓術，術中可見T8～T10節段硬脊膜外大量血凝塊，病理結果為血腫（圖3），與硬脊膜界限較清楚，仔細去除血腫，探查椎管腹側可見硬脊膜靜脈叢無活動性出血，沖洗術區后縫合切口。術后繼續給予甲潑尼龍琥珀酸鈉5.4mg/kg/h維持使用23h，低分子肝素鈣5000IU，皮下注射1次/日。術后第1天患者屈髖肌肌力1級；第7天屈髖肌肌力3級，股四頭肌肌力3級，脛前肌肌力3級，踝跖屈肌力3級，肛周感覺較術前好轉，Babinski征（+）；第14日屈髖肌肌力4級，股四頭肌肌力4級，脛前肌肌力4級，踝跖屈肌力4級，肛周感覺存在，但自主排尿困難，Babinski征（+），患者可扶助行器下地行走。
討論
目前認為SSEH發病原因主要與血液系統疾病、血管畸形、應用抗凝藥物有關。本例患者既往無血友病史，術前檢查凝血無異常。冠脈支架術前2d給予硫酸氯吡格雷300mg，午餐后及晚餐后各服1次，共600mg，術中共應用肝素8500IU，抗凝藥物是本例患者發病的危險因素。本例患者未做脊髓血管造影，脊髓血管畸形尚不確定。因硬膜外血腫多聚集在椎管內脊髓的背側，與我們在術中發現的血腫位置相同，且血腫與周圍組織無粘連。因此術中做到背側雙側椎板擴大減壓即可，過度牽拉胸段脊髓探查腹側椎管，可能增加手術創傷。
關于SSEH的影像學檢查多采用MRI，無法進行MRI檢查時增強CT能夠在術前定位脊髓病變節段，避免盲目手術增加創傷。2010心血管MRI專家共識及其啟示中指出，冠脈置入支架術后6～8周后實施MRI檢查是安全的。愛克塞爾支架產品說明中提示8周內勿對患者行MRI檢查，因磁場作用可能會導致支架變形或移位。我們從增強CT1mm薄層掃描中發現椎管內可疑高密度影，而CT平掃未見異常，因此我們認為這種MRI禁忌并高度懷疑椎管內血腫壓迫的患者應及時行CT增強掃描，能夠定位脊髓病變節段。
關于SSEH的治療，目前多傾向于及時的手術干預，也有報道稱保守治療可獲得滿意的效果。而我們更傾向于手術治療，手術指征包括：（1）急性胸背痛進行性加重并出現胸、腰段神經根分布區放射痛，下肢進行性肌力減退、感覺障礙、大小便困難；（2）影像學檢查證實椎管內壓迫明確。手術目的以盡快清除血腫，減輕脊髓壓迫為主，同時可探查椎管內有無活動性出血。此患者發病到手術開始間隔約6h，快速去除血腫，受壓節段的胸椎全椎板切除減壓，術后應用激素及脫水藥物，該患者由截癱到術后第14天可扶助行器下地活動，肌力恢復良好。
因此我們建議：（1）對于冠脈支架置入患者，術前應向患者告知脊髓硬膜外出血風險及其應對措施，盡量使用不影響MRI檢查的支架；（2）無法行MRI檢查時增強CT1mm薄層掃描尤為重要，可定位脊髓受壓節段；（3）手術治療是解決脊髓壓迫最快速、有效的辦法。