創傷性腰骶脫位是非常罕見的損傷，它以L5／S1的關節突脫位伴或不伴骨折為主要臨床表現。高位骶骨骨折可導致骨盆環的不穩定，而創傷性腰骶脫位伴高位骶骨骨折致使脊柱骨盆不穩定，甚至是脫位。骶骨骨折約占脊柱骨折的1％，容易漏診，初診漏診率約70％，骨盆正位X線片常常難以發現高位骶骨骨折，因此，腰骶脫位及骶骨骨折可能被漏診。在診治過程中，如何遵循創傷控制理論、制定手術策略尚不十分明確。本文報告后路髂腰固定及椎體間融合治療創傷性腰骶脫位伴高位骶骨骨折1例，并對相應文獻進行復習。
患者資料
女性患者，34歲，2011年8月26日因“車禍致胸、下腹痛及雙下肢活動受限18h”入我院。患者18h前因車禍受傷，自感全身多處疼痛，尤以胸部及下腹部疼痛明顯，雙下肢肢活動受限，急診于當地醫院經頭顱、胸部、腰椎CT及骨盆、左足X線、CT等檢查提示：右側第1～6肋骨骨折，右側氣胸，骶骨骨折，創傷性腰骶脫位，L1-5突骨折，雙側恥骨下支骨折，右側鎖骨骨折，左足第5跖骨骨折(圖1，2)。當地予以急診行“骨盆外固定支架固定術，右側胸腔閉式引流術，清創縫合術，左足石膏外固定術”(圖3)。
患者病情穩定后轉入我院。入院查體：腰骶部叩痛，骨盆外固定支架固定，骨盆擠壓征陽性，左足石膏外固定，右足外側麻木感，肛門反射存在，可見多處皮膚挫傷，四肢肌力V級，病理征未引出，留置導尿通暢。美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級為D級。輔助檢查，CR提示：右側多發肋骨骨折，右側鎖骨骨折，頸部及胸壁軟組織廣泛積氣，骨盆支架外固定中，兩側恥骨上下支骨折，左足第5跖骨骨折。CT提示：頸椎未見明顯骨折，頸部軟組織廣泛積氣，L1-5突骨折，骶骨DenisⅡ型骨折，左側L5／S1。
關節突骨折脫位，兩肺滲出實變，右側氣胸，縱隔氣腫，頸部及胸壁軟組織內廣泛積氣，右側鎖骨骨折，右側第1～6肋骨折。人院后繼續骨盆外固定支架固定，左足石膏外固定，右側胸腔閉式引流，并予抗感染、鎮痛、化痰等對癥支持治療。傷后14d患者病情穩定，予以后路髂腰固定及L5／S1。椎體間融合術(圖4)。術中常規顯露腰骶椎，行L5、S1分椎板切除行椎管減壓。探查見S1神經根部分損傷，無斷裂。硬脊膜破裂，導致腦脊液漏，術中予以修補。因S1骨折無法行椎弓根螺釘置人。在髂骨螺釘置入前，予以顯露髂后上棘，鑿除4CM×1CM骨塊，垂直骨面中心并朝向大轉子尖方向置釘。取連接鈦棒預彎后，置人并固定。予以行骶骨骨折及L5／S1骨折脫位復位，并行L5／S1椎體問融合術。鈦棒之間放置橫連接并擰緊固定。術程4h，出血量為400mL。術后患者右足外側麻木逐漸好轉，術后1年L5／S1骨性融合，骶骨骨折愈合，拆除內固定(圖5)；術后隨訪5年，患者無疼痛等不適癥狀，恢復日常工作生活。
討論
創傷性腰骶脫位是一種罕見的損傷，特征為L5／S1骨折脫位與L5滑脫，其可能部分或完全損傷一側或兩個關節突關節，1940年由Watson．Jones首次報告。Vialle等進行系統性分析并提出了基于解剖的創傷性腰骶脫位的分型。I型是沒有骨折的腰骶脫位，可分為3個亞型：IA型為繼發于旋轉暴力的單邊旋轉脫位；IB型為伴橫向移位的雙側關節突關節脫位，受傷機制與屈曲損傷及橫向應力相關，此種損傷(橫向半脫位)即使沒有L5椎體的前方滑脫也可能伴有嚴重的椎間盤損傷；IC型為雙側的關節突關節脫位伴L5椎體的前方滑脫。
Ⅱ型為單側關節突關節的骨折脫位，損傷機制與IA型相似，但暴力較大，從而導致一側關節突關節骨折和對側移位；而腰椎的前方滑脫與椎間盤損傷程度不匹配。Ⅲ型為雙側關節突關節骨折脫位和椎間盤損傷。ⅢA型為雙側關節突骨折造成的L5前方滑脫主要由屈曲分離損傷導致；ⅢB型為雙側關節突骨折、旋轉移位伴L5椎體前方滑脫。
該患者屬于Ⅱ型損傷，可見左側關節突關節骨折脫位、骶骨骨折、L5前方滑脫及L5／S1椎間盤損傷。骶骨骨折約占脊柱骨折的1％，容易漏診，初診漏診率約70％，因骨盆正位X線片常常難以發現高位骶骨骨折。因此，腰骶脫位及骶骨骨折可能被低估。因盆正位X線片只能發現約30％的骶骨骨折，推薦使用骨盆入口位及出口位X線片。CT可更準確地評估骨折類型，并指導手術治療。MRI能夠分析神經受壓及骨折移位情況。
創傷性腰骶脫位伴高位骶骨骨折好發于多發創傷患者，可能伴有顱腦、肺部、腹部、血管等損傷，通常需要立即手術治療。在患者診治過程中，應遵循“創傷控制理論”，即采用簡便、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性損傷，再進一步復蘇，控制傷情惡化，有機會再進行計劃性手術治療。在本例患者遭受高能量損傷，急診通過“骨盆外支架固定術、右側胸腔閉式引流術、清創縫合術”控制出血、氣胸等致命損傷，然后通過復蘇控制病情，最終進行確定性的手術治療。我們采用了后路髂腰固定及L5／S1椎體間融合術，術中進行了L5、S1的椎板切除減壓，破裂硬膜囊修補，解除了神經根壓迫，因S1骨折無法行椎弓根螺釘置入，我們進行了髂后上棘雙釘置釘行髂腰固定。髂骨的雙釘固定，維持了良好的旋轉穩定性。骶骨的垂直移位通過釘棒系統連接腰椎進行復位。L5／S1滑脫及椎間盤損傷，通過充填自體骨的椎體問融合器融合固定。為了進行有效的腰骶脫位復位，切除部分關節突關節是有幫助的。
過去對于創傷性腰骶脫位常采用保守治療，包括臥床或外固定支架。而對于不穩定的創傷性腰骶脫位，早期手術可降低死亡率，提高患者生活質量。手術的目的除了穩定骨盆環外，還應重視腰骶段的重建，后路骶管減壓，部分髂腰固定結合骶髂固定的三角固定方式可恢復脊柱-盆的整體穩定性，有利于神經損傷的恢復，允許早期負重，是治療創傷性腰骶脫位的有效方法之一。
創傷性腰骶脫位伴高位骶骨骨折是一種罕見的損傷。CT檢查對于骨折類型的判斷及手術指導不可或缺。在創傷性腰骶脫位伴高位骶骨骨折的治療中，應遵循創傷控制理論，一期骨盆外固定支架固定，二期減壓、L5／S1融合及髂腰固定，可以獲得良好的腰骶及骨盆環的穩定性。