患者33歲，孕3產2，因“停經70 d，陰道流血1個月余”于2016年1月30日入院。平素月經規律，末次月經2015年11月21日，分別于12年前和7年前行剖宮產術。1個月余前因陰道流血在當地就診，自述B超可見宮腔內孕囊，予保胎治療。10 d后仍陰道流血，在當地市級醫院B超檢查示：雙活胎，宮腔下段妊娠（可疑瘢痕妊娠），右側宮角妊娠；血hCG>225 000 U/L；予甲氨蝶呤（MTX）肌內注射及米非司酮口服。第2天即來本院，查體：生命體征平穩，婦科檢查：陰道內有少許暗紅血，子宮如孕3個月大小，右側宮角飽滿，無壓痛，雙側附件區未及異常。血紅蛋白101 g/L，血β-hCG196 636U/L。
B超檢查提示：
（1）子宮畸形？（兩孕囊間似見一寬約0.6 cm低回聲帶將兩者相隔）；
（2）異位妊娠（一胎考慮子宮瘢痕妊娠，另一胎位于右側宮角）。見圖1。
圖1 超聲檢查可見2個孕囊，分別位于子宮下段前壁剖宮產術后子宮瘢痕部位（圖下部）和右側宮角部（圖上部）
入院后于2016年2月1日B超監測下行負壓吸引術，分別于子宮下段前壁和右側宮角各吸出絨毛組織，各約50 g，吸出蛻膜組織約100 g。術后B超監測顯示2個孕囊均消失，右側宮角處探及范圍約4.6 cm×4.4 cm×3.1 cm強回聲，但手術器械不能到達，子宮前壁剖宮產術后子宮切口處不規則強回聲，出血明顯，術中共出血300 ml，碘仿紗條10條宮腔下段填塞后，出血停止，結束手術。術后予抗感染、促宮縮等治療。術后第2 天復查血β-hCG 20 555 U/L，取出碘仿紗條5條；術后第5天血β-hCG 11 473 U/L，取出其余5條碘仿紗條，出血不多，因臨近春節，患者要求出院。術后第13天血β-hCG 2 345 U/L，予MTX75 mg肌內注射。術后第22天血β-hCG 406.0 U/L。
在此期間每周復查1次B超，均提示：
（1）子宮前壁剖宮產術后子宮切口處稍強回聲區；
（2）宮腔右角強回聲；
（3）子宮畸形
彩色多普勒血流顯像（CDFI）：子宮前壁子宮切口處稍強回聲區的周邊血流豐富，其內血流稍豐富，宮腔右角強回聲內血流豐富，與子宮宮底部有血流相通。
考慮異位妊娠持續存在，雖血β-hCG水平逐漸下降，但兩處強回聲無明顯縮小，于2016年2月25日行腹腔鏡探查術。術中見：子宮增大如孕50 d余大小，右側宮角飽滿，子宮前壁與腹壁、大網膜、膀胱大片粘連，雙側附件未見異常。粘連致密，遂中轉開腹行剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）及右側宮角妊娠病灶清除+子宮修補術，患者無再生育要求，術中同時行雙側輸卵管結扎術。術中清理剖宮產術后子宮瘢痕處陳舊組織，大小約6 cm×6 cm×5 cm，清理右側宮角陳舊組織約3 cm×2 cm×2 cm。手術過程順利，術中出血200 ml。術后予抗感染、促宮縮等治療，術后第5天血β-hCG 24.27 U/L。
術后病理檢查回報：（剖宮產術后子宮瘢痕肌層）平滑肌組織邊緣可見絨毛，（右側宮角妊娠病灶）凝血塊內可見絨毛。
出院診斷：
（1）CSP；
（2）右側宮角妊娠。
血β-hCG：術后2周10.72 U/L，術后3周6.34 U/L，術后5周3.86 U/L，術后7 周（2016 年4 月13 日）2.65 U/L，恢復至正常。術后7周復查B超示：子宮前壁剖宮產術后子宮切口處暗區待診（22.75px×1.08 cm×0.73 cm），無血流信號。術后38 d月經復潮，此后月經規律。術后半年復查B超無異常發現，子宮形態規整，子宮前壁切口處未見異常回聲。
討論
子宮特殊部位雙胎異位妊娠臨床罕見，本例為剖宮產術后子宮瘢痕合并宮角雙胎異位妊娠，檢索國內外文獻，尚未見報道。剖宮產術后子宮瘢痕合并宮角雙胎異位妊娠屬于特殊部位異位妊娠。本例患者為自然受孕，推測與既往剖宮產史或盆腔廣泛粘連有關。
剖宮產術后子宮瘢痕合并宮角雙胎異位妊娠與其他異位妊娠相比，缺乏特異的臨床表現，但仍以停經、腹痛和陰道流血為主。可通過患者年齡、病史（包括停經史、流產史、盆腔手術史等）、癥狀（陰道不規則流血、腹痛等）、B超、血β-hCG和盆腔MRI檢查等進行診斷。
剖宮產術后子宮瘢痕合并宮角雙胎異位妊娠，一經診斷，不建議期待治療，應盡早終止妊娠、清除妊娠物。
目前并無統一的治療方案，文獻報道的治療方法有：
（1）藥物治療，常用的藥物有MTX和米非司酮；
（2）手術治療，手術方式有B超監測下清宮、宮腔鏡手術、腹腔鏡或開腹手術；
（3）子宮動脈栓塞術，是用于輔助治療的重要手段，有助于緊急止血或預防、減少術中出血。
臨床上多采用多種方法的聯合治療，并根據病情合理選擇。治療后要注意隨訪，并須選擇有效的避孕方式，嚴格避孕。
參考文獻：略