患者女，59歲。3個月前無明顯誘因出現較劇烈陣發性干咳，咳少量白色黏痰，無咯血及痰中帶血，無膿臭痰，伴有氣短，活動后加重，乏力，予以抗感染治療后癥狀稍減輕，此后上述癥狀反復發作。
1個月前于當地醫院超聲檢查提示甲狀腺占位病變，行"甲狀腺左葉及峽部切除＋左頸部淋巴結摘除"手術，病理示：甲狀腺組織及左頸部淋巴結內可見上皮樣結節，不除外結核或結節病。為進一步診治就診我院。超聲檢查：甲狀腺殘余右葉下極見低團狀回聲（圖1），范圍2.2 cm×1.6 cm，形態不規則，邊界尚清，內可見粗大鈣化斑。兩側下頜下腺、腮腺實質內見多個低回聲團（圖2），形態不規則，邊界欠清，內見較豐富血流信號，分布較規則（圖3）。
圖1 甲狀腺右葉下極見低回聲，形態不規則；圖2 右側下頜下腺內多發團狀低回聲；圖3 甲狀腺右葉下極團狀低回聲，內見較豐富血流信號
胸部CT：兩肺可見多發軟組織結節影，兩肺門及縱隔多發腫大淋巴結，考慮結節病。支氣管鏡肺組織病理：右下肺葉少許支氣管黏膜及肺組織慢性炎，部分肺泡間隔顯著增寬，纖維組織增生，局灶可見少許類上皮細胞，請結合臨床除外結核或者結節病（組織輕度擠壓）。氣管鏡刷檢物抗酸染色：抗酸桿菌陰性。灌洗液普通菌培養：無菌生長。淋巴細胞培養＋干擾素測定A/B均陰性。結核菌素試驗陰性。結核抗體陰性。免疫熒光三項：CD3＋ 52.4%，CD4＋：24.1%，CD8 25.3%。
討論
結節病又稱類肉瘤病，是一種病因不明、免疫介導的以非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特征的系統性疾病，多見于中青年，女性略多于男性，以20～40歲多見。不同人種發病率不同，黑色人種最高，白色人種次之，黃色人種最少。目前認為本病可能與遺傳、環境、感染、免疫學等因素有關。結節病臨床過程表現多樣，可侵犯全身多個器官，導致不可逆的纖維化，病情緩解和復發相交替，超聲檢查缺乏特異性，累及肺、雙側肺門淋巴結時，需與淋巴結核鑒別。
淋巴結核是由結核分枝桿菌導致的感染性疾病，以頸部淋巴結核最常見，病變早期以炎性滲出為主。隨著病情發展，內部回聲表現多樣，可有鈣化或干酪樣壞死、無回聲區。本病例除肺組織外，甲狀腺、下頜下腺及腮腺腺體同時受累，超聲表現為病變部位回聲粗大，回聲明顯減低，形態不規則，周邊無包膜及暈環，內部較豐富血流信號。其中甲狀腺內病變需與甲狀腺癌與亞急性甲狀腺炎及橋本甲狀腺炎鑒別。
甲狀腺癌多為低回聲，形態不規則，內常見2～4 mm微鈣化，血流豐富，分布不規則；亞急性甲狀腺炎為單發或多發片狀低回聲區，邊界模糊，形態不規則，病變部位血流信號分布較少，局部壓痛；橋本甲狀腺炎病史較長，甲狀腺內部呈粗大網格狀，峽部明顯增厚，根據實驗室檢查及結合病史可幫助鑒別診斷。診斷結節病需在組織病理活檢的基礎上結合影像學檢查、支氣管肺泡灌洗液中淋巴細胞比例、血清血管緊張素轉化酶水平等綜合分析診斷，必要時可行診斷性治療。