派杰氏病是一種特殊的乳腺惡性腫瘤，發病率較低，而副乳腺派杰氏病更是罕見。大多數派杰氏病缺乏特征性的臨床和影像學表現，僅能通過病理確診。
臨床資料
患者，女性，60歲，于15年前右腋下出現一糜爛面，大小約1.0cm×0.5cm，局部發紅、滲出，呈濕疹樣改變，到當地醫院就診，診斷為“濕疹”，并據此給予對癥治療，癥狀無減輕。近15年來，在各地醫院就診，被誤診為“濕疹”、“銀屑病”、“皮炎”等皮膚病，仍采取對癥治療，皮損面積逐漸擴大。2012年6月15日到河南省人民醫院皮膚科就診，行皮損處活檢，病理結果提示：乳房外濕疹樣癌。后收住入院。
查體：右乳表面皮膚正常，未觸及明顯腫塊，右腋下巨大糜爛面，邊界清楚，大小約15cm×10cm，紅腫，潰爛，基底鮮紅并被膿性分泌物覆蓋(圖1)，有觸痛，右臂活動受限，右側腋窩因疼痛無法觸診。左乳未見明顯異常，左腋下可觸及3cm×3cm×1cm的副乳腺，無副乳腺頭，未觸及明顯腫塊，無壓痛。彩超檢查：右乳腺結構紊亂，無腫塊及強回聲，右側腋窩及右乳腺邊緣由于皮膚糜爛的影響，探查受限，乳腺層次結構欠清。進一步行PET/CT顯像：右側腋窩皮膚代謝活躍，考慮惡性病變；右側腋窩淋巴結影增大，不完全排除淋巴結受累，其余未見明顯異常。
手術：2012年6月21日行“右側乳腺癌改良根治術+皮瓣轉移術”(圖1)，術中見右腋下糜爛僅侵犯表皮及真皮，術后標本可見皮損深處有副乳腺組織，與乳腺尾狀葉分離，右側腋下有腫大淋巴結。
病理結果：符合副乳腺導管原位癌(高級別)伴派杰氏病(圖2)，少量慢性炎性細胞浸潤，腋窩淋巴結(12枚)淋巴組織增生，未見腫瘤組織。免疫組化：ER和PR均為(－)。術后未予以化療、放療及內分泌治療。術后隨訪2個月，局部傷口愈合良好，未發現轉移、復發的癥狀。
圖1
圖2
問題思考：
本病例誤診時間較長，皮損面積較大，但是為什么未出現淋巴結轉移及全身其他部位的轉移？
討論
副乳腺派杰氏病是一種極為特殊的乳腺外派杰氏病(extramammaryPaget’sdisease，EMPD)。1889年Crocker報道了首例累及陰囊和陰莖的乳腺外派杰氏病，而副乳腺派杰氏病鮮見文獻報道。
病因
與乳腺癌一樣，EMPD的病因尚無統一的定論。副乳腺由乳腺組織構成，任何能引起乳腺派杰氏病的原因均可導致副乳腺派杰氏病。有學者認為副乳腺可能更容易受致癌基因的影響，在內外環境同時作用下更易引發乳腺癌。大汗腺和小汗腺導管及腺體細胞、多能干細胞的表皮干細胞以及Toker細胞都可能是EMPD的起源細胞。也有實驗證明派杰氏病可能與人類X射線交叉互補修復基因1Arg194Trp多態性有關。更多的專家則認為本病源自乳腺原位癌或浸潤性導管癌。
臨床表現
EMPD在臨床上有以下特點：
◇發病率極低，好發于中老年人，如本病例發病時為45歲。
◇病史長，病情發展緩慢，臨床上極易被誤診而耽誤最佳治療時機。
◇臨床表現為局部皮膚增厚，有時色素沉著、濕疹、紅斑或不規則邊界結痂病變，病灶表面有少量血性滲出，疼痛或發癢的癥狀明顯。早期紅腫可能會被誤診為濕疹或其他一些炎癥而被延誤治療；后期EMPD繼續進展，可能會導致病變面積擴大，發生糜爛，出現漿液性及血性分泌物，一般邊界較清楚，形態不規則。
鑒別診斷
副乳腺派杰氏病主要是通過皮損的位置及病理結果與其他疾病相鑒別。該病例的皮損位于腋下，在手術切除的標本中能比較明顯的區別出副乳腺，與乳腺無聯系，并且皮膚糜爛僅侵犯表皮及真皮層，病理結果提示副乳腺導管原位癌伴派杰氏病，鏡下可見大量的乳腺小葉組織及腺管結構。
同時需要鑒別：
◇同側乳腺來源的腫瘤，特別是乳腺尾狀葉腫瘤
◇其他腫瘤的腋窩淋巴結轉移，并向外生長
◇皮膚來源的腫瘤
前者的鑒別主要采用乳腺大體解剖和鏡下結構，以及術前輔助檢查，后兩者的鑒別則通過病理檢查。病理結果：病灶中存在特異的Paget’s細胞，細胞較大，多形性，核深染，核仁明顯但也不突出，淡染的細胞質中往往有黏液性表皮細胞入侵，細胞質中也可能含有黑色素。該細胞單個散在或成簇狀，存在于上皮的基底層和深棘層內，亦可伸至上皮表層或毛囊鞘的外層以及汗腺導管和皮脂腺的上皮內。
治療
有關派杰氏病的治療，《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》(2011版)已明確指出：確診后行全乳切除±腋窩淋巴結清掃(或行乳腺腫瘤和派杰氏病浸潤區切除伴全乳放療，并考慮進行乳腺及病灶區推量照射)，并根據激素受體情況，選擇性使用他莫西芬治療。
EMPD是一種極易被誤診、發展較慢的的疾病，根治性切除是EMPD的首選治療。本例患者皮損面積較大，約為15cm×10cm，術前已有腋窩淋巴結腫大，考慮采用全乳切除、保留乳房表面皮膚并行保留皮瓣遮蓋切除的皮損區，同時行腋窩淋巴結清掃。術后病理結果為高級別的副乳腺導管原位癌伴派杰氏病，免疫組化提示ER(－)、PR(－)，故患者未接受相應的全身輔助治療(包括化學治療和內分泌治療)。局部未發現轉移淋巴結，也無需采用進一步的局部治療(放射治療)。
臨床研究表明，僅侵犯表皮內的EMPD患者，預后良好；臨床存在的原發灶，區域淋巴結受累，有真皮浸潤的結節是預后不良的指標。此外，還有一些其他的治療方式如CO2和Nd:YAG激光器和光動力療法也可幫助治療。