臨床上化學燒傷較常見，但化學燒傷合并重金屬中毒則較少見。化學燒傷可促使重金屬吸收，加重中毒及多臟器損傷，患者預后差，往往因溶血、肝腎損害及呼吸衰竭死亡。筆者單位2007年7月28日收治一起交通事故所致成批化學燒傷合并重金屬中毒患者，3例中僅1例存活。現將救治過程中的經驗與教訓報告如下。
例1男，21歲，被化學蝕刻廢液燒傷全身多處，傷后1h入院（致傷原因及入院時間下同）。診斷：頭面部、雙上肢、左下肢、會陰部化學燒傷，總面積約2.5%TBSA，深度為Ⅱ~Ⅲ度，伴雙眼化學燒傷（燒傷深度及合并癥下同）。
入院時患者意識清楚，呼吸困難，雙眼疼痛且視物模糊。創面呈灰色、質軟、干燥，患者自覺疼痛。患者主訴致傷液成分為鹽酸與過氧化氫。入院后立即以大量流動清水沖洗創面30min，碘伏油紗包扎。雙眼以生理鹽水持續沖洗，給予3g/L左氧氟沙星滴眼液及1g/L玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼，每日3次。
經補液、鎮痛等處理，患者安靜，各項生命體征平穩。傷后3d，患者病情急劇惡化，出現肉眼血尿、惡心、嘔吐、煩躁、譫語，精神狀態極差，生命體征不穩定，皮膚黃染，甲床呈綠色，痰液也為草綠色。
檢查結果顯示：血尿素10.6mmol/L，血肌酐422μmol/L，總膽紅素151.8μmol/L，直接膽紅素28.4μmol/L，間接膽紅素123.4μmol/L，AST209U/L，Hb57g/L，大便潛血+，尿蛋白+++。
因中毒癥狀與患者所述化學品明顯不符，行進一步化驗檢查。經武漢大學測試中心檢測，確定致傷蝕刻廢液主要成分為鹽酸，同時含有高濃度重金屬，其中銅140mg/mL、砷7.32μg/mL、鉻0.7mg/mL，此外還有微量鉛、鎘、金、銀。重新診斷為“化學燒傷合并重金屬中毒、溶血性黃疸、中毒性肝腎損害”。立即將患者轉入燒傷ICU治療，靜脈滴注二巰基丙磺酸鈉0.25g（溶于250mL濃度為100g/L葡萄糖溶液中），每8小時1次。
于傷后4d16時開始行連續血液凈化（CBP）治療，同時行保護肝腎功能、利尿、排毒等治療。于傷后6d行左上肢清創縫合、左下肢切痂、鄰近皮瓣轉移及自體刃厚皮片移植術。
術后患者病情好轉，鞏膜黃染減輕，尿色轉清亮，貧血及肝腎功能異常指標逐步恢復正常。皮瓣及皮片存活良好，殘留少量殘余創面經換藥逐步愈合。但患者尿蛋白持續呈陽性，提示腎損害尚未完全恢復，于傷后50d轉腎內科繼續治療，1個月后痊愈出院。
例2男，21歲，頭面部、軀十、四肢化學燒傷，總面積約12.0%TBSA。患者入院初期生命體征平穩，傷后3d病情急劇惡化，出現嚴重中毒癥狀。于傷后4d22時起行持續CBP治療，共33h，但病情未見好轉，血肌酐為321～527μmml/L，血尿素、ALT、AST、磷酸肌酸激酶等均超過正常值的5倍以上。于傷后6d因MOF死亡。
例3男，42歲，頭面部、軀干、四肢化學燒傷，總面積約3.0%TBSA。入院后癥狀及治療經過基本同例1及例2患者。傷后3d起病情急劇惡化，于傷后4d行CBP治療4h。血液凈化治療中的廢液呈銅綠色，血濾器中空纖維超濾膜呈明顯銅綠色。
患者中毒癥狀迅速加重，持續無尿、呼吸閑難、循環不穩定、意識不清楚。于CBP治療4h后因MOF死亡。
討論
化學燒傷合并中毒患者，一般燒傷面積不大，但后果往往十分嚴重，重者可導致死亡。重金屬在人體內能與蛋白質及酶類發生相互作用，使生物酶失去活性。
銅等重金屬可使溶酶體膜破裂，以致水解酶大量釋放引起內臟組織壞死，使紅細胞溶血引起黃疸二臨床治療上必須首先確定導致燒傷的化學品性質，以便及時采取相應的有效措施。早期快速及時的物質分析，特異性抗毒治療，對改善預后非常重要。
近年來隨著化學工業迅速發展，能致傷的化學物質種類不斷增多，有時致傷物質的成分和性質一時難以知曉，影響救治效果。本組3例患者救治中的最大教訓是入院初期因燒傷面積不大，未引起足夠重視，未及時明確致傷化學物質所含具體成分，以致其均于傷后3d陸續出現中毒癥狀，貽誤了最佳治療時機。
化學燒傷合并重金屬中毒應立即徹底沖洗創面，及時行血液凈化、解毒、利尿及保護內臟功能等處理。如深度創面相對集中，診斷明確后應盡早手術切除創面焦痂，以減少毒素吸收。
二巰基丙磺酸鈉是一種螯合劑，可以與多種重金屬離子螯合，因此可以作為重金屬中毒的解毒劑。CBP又稱連續腎替代治療，最初主要用于治療腎功能衰竭，近年被廣泛用于清除毒素及炎癥因子，糾正嚴重水電解質平衡紊亂，對于化學中毒也有清除毒素的良好效果。
本組例3患者行CBP治療4h后死亡，患者的濾器中空纖維超濾膜呈現明顯的銅綠色，可見其吸附了大量血中銅離子。急性中毒患者應盡早進行CBP治療，早期應用CBP治療，可及時清除體內毒素，減輕或消除中毒癥狀，提高搶救成功率。如果血液凈化治療實施太晚，毒物已經侵人靶器官和組織細胞，則會造成不可逆性損害。
本組3例患者由于早期未及時明確診斷，導致血液凈化治療開始時間有所延遲。又由于受當時設備數量限制，3例患者只能輪流使用同一臺血液凈化治療儀，影響了血液凈化治療效果。其巾2例患者救治失敗，教訓十分深刻。