原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）臨床較少見，是因甲狀旁腺腺瘤、增生或腫瘤引起甲狀旁腺素（parathyroidhormone，PTH）自主性分泌過多而導致的高鈣、低磷血癥，可累及全身多個部位，多以骨、泌尿系病變為主，而累及肺部，以呼吸道癥狀為首要表現的甲狀旁腺功能亢進國內尚未見報道。現報道1例以呼吸系統及肺部癥狀體征為首診表現，經病理證實的甲狀旁腺腺瘤伴轉移性肺鈣化（metastatic pulmonary calcification，MPC）的病例，結合文獻進行復習，以提高臨床醫生對轉移性肺鈣化的認識。
臨床資料
患者女，56歲。因“咳嗽伴氣喘6個月，加重2周”于2009年5月18日入院。患者6個月前無明顯誘因出現輕度咳嗽，以干咳為主，無明顯咳痰，活動后稍感氣喘，無畏寒、發熱、胸悶及胸痛等。患者未予重視，上述癥狀逐漸加重，2周前開始患者自覺咳嗽劇烈影響睡眠，活動后氣喘明顯，并伴有畏懼陌生人的精神癥狀，至當地縣級醫院就診，擬診“肺部感染，畏懼性精神官能癥”，給予“阿奇霉素和左氧氟沙星”抗感染治療5 d并進行心理疏導，但效果不佳，咳嗽、氣喘癥狀無明顯改善，遂至當地市級醫院就診，胸部CT示雙肺多發斑片影，外院考慮為“間質性肺炎”，為進一步診治轉入我院。
自發病以來患者一般情況可，食欲及睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。2年來因反復腹痛確診“慢性胰腺炎”；1年前因心悸發現有“主動脈瓣狹窄”，未給予特殊治療；否認手術及外傷史，否認急慢性傳染病史，否認食物和藥物過敏史，否認高血壓及糖尿病病史，無吸煙和飲酒嗜好。
入院體檢：體溫37.0℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，血壓116/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），SP02為98%（吸氧2 L/min），口唇無發紺，淺表淋巴結未及腫大，雙側甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，心率81次/min，律齊，胸骨右緣二肋間可聞及SM2/6級吹風樣雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。
入院后根據外院影像學肺部鈣化、心肌鈣化以及精神癥狀，排除間質性肺炎，結合“慢性胰腺炎”病史，考慮可能與鈣鹽代謝異常性疾病相關，并進行相關檢查。實驗室檢查結果：血常規、尿常規、便常規、ESR、癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、神經元特異性烯醇化酶、凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血酶時間、IgA、IgG、IgM、補體C3、補體C4、自身抗體、痰培養及痰找抗酸桿菌均陰性。氨酸">丙氨酸氨基轉移酶（ALT）6.9 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）18.1 U/L，堿性磷酸酶（ALP）162.3 U/L；肌酐108 μmol/L；鈣2.56 mmoL/L，磷0.79 mmol/L。血氣分析（吸氧2 L/min）：pH值為7.38，PaCO2為37.4 mmHg，PaO2為93 mmHg，SaO2為97%。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）占預計值%為37.7%，FEV1占預計值%為43.5%，FEV1/FVC為0.97，提示中重度混合性通氣功能障礙。
心臟彩色超聲示左心室心肌增厚，心肌回聲增強，室壁運動減弱，射血分數為46%，主動脈瓣狹窄。心電圖未見異常。入院時胸部CT示雙肺多發斑片影，左下肺、心窒壁鈣化影（圖1，2）。TBLB活檢病理示肺泡腔及肺泡間隔內多量鈣化物沉積（圖3）。頭顱磁共振未見明顯異常。锝一亞甲基二磷酸鹽（99mTc—MDP）骨閃爍顯像示雙側肺野骨外顯像（圖4）。甲狀旁腺激素（PTH）為128 pmol/L（正常值為1.1～7.3 pmol/L），24 h尿鈣為2 mmol/L，24 h尿磷為7 mmol/L。甲狀腺B超示右側甲狀旁腺實性占位病變，大小約2.3 cm×1.48 cm。頭顱、雙手平片示骨質疏松；甲狀腺锝-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）顯像示右葉甲狀腺下極部位“甲狀旁腺高功能占位性病變”。骨密度檢測示腰椎和髖部骨量顯著下降，骨質疏松。基于上述檢查結果，排除常見的合并肺部鈣化的疾病如肺外傷、肺部感染（結核、真菌等）、肺泡微石癥及矽肺等，診斷為甲狀旁腺腺瘤伴MPC（圖5）。確診后轉入外科行右側甲狀旁腺切除術。11個月后復查胸部CT示雙肺多發斑片影較前明顯吸收，心室壁鈣化影較前減少（圖6，7），99mTc-MDP骨閃爍顯像（圖8）較前明顯好轉，“慢性胰腺炎”（既往在外院診斷，我院未再查相關指標）未再發作，精神癥狀消失。
討 論
原發性甲狀旁腺功能亢進是甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素自主性產生和分泌過多，導致高血鈣、低血磷及高尿鈣等。甲狀旁腺亢進癥的病因尚未完全明確，主要病變包括腺瘤、增生和腺癌，其中腺瘤為80%～90%，增生為15%～20%，腺癌為1%～2%。臨床表現復雜多樣，主要表現為反復發作的泌尿系結石及骨骼病變，少數患者可出現高血鈣所致的神經肌肉興奮性降低的表現，如疲乏、無力、惡心、嘔吐、便秘及腹脹等。還有部分患者有轉移性鈣化，常出現關節、心肌、動脈壁、胃黏膜及肺等處鈣化，表現為相對應的癥狀。甲狀腺99mTc-MIBI雙時相顯像技術對病變腺體的定位有優勢，敏感度和特異度分別為90.7%和98.8%，手術是治療原發性甲狀旁腺功能亢進唯一有效的方法。
Mulliganl在1947年最先提出MPC的概念，認為MPC是由于長期鈣及磷酸鹽水平增高，導致鈣在肺組織中沉積，繼發于以前沒有肺軟組織損傷的鈣代謝異常。當鈣磷乘積>70時，MPC最可能發生，但MPC偶爾也發生于鈣磷乘積正常的患者舊，最常見的原因為慢性腎功能衰竭、原發或繼發性甲狀旁腺功能亢進及破壞性骨損害等。MPC臨床上通常無癥狀，少數患者可出現呼吸困難甚至呼吸衰竭。
由于血鈣升高可致鈣鹽沉積在正常肺泡、肺泡間隔、支氣管壁及肺血管壁等，病理檢查可見肺泡及肺泡間隔鈣質沉著，肺組織變硬，肺泡間隔增寬進而纖維化。患者呼吸困難癥狀與鈣鹽肺內沉積過多導致的限制性功能障礙及彌散功能障礙有關。本例患者以活動后氣喘為主要表現，可能與大量的鈣鹽沉積肺部，導致患者肺通氣及彌散功能障礙有關。所以及早診斷并治療原發病對于改善MPC患者的癥狀及預后有非常重要的意義。
MPC的影像學缺乏特異性，x線胸片表現為彌漫或局限分布的片狀影，胸部CT可見散在分布的斑片影或磨玻璃影，也可表現為多發的彌漫性鈣化結節影，以肺間質或基底段分布為主，也可整個肺葉彌漫分布。本例患者影像學主要表現為雙肺散在分布的斑片狀影，與文獻報道相符合。MPC的診斷較困難，特別對于鈣磷乘積正常的患者來說，排除其他可能引起肺鈣化的疾病，如結核、肺泡微結石癥和矽肺，需要考慮MPC的可能。99mTc-MDP骨閃爍顯像術有助于診斷。
本例患者病因明確，根據輔助檢查結果考慮為原發性甲狀旁腺功能亢進，手術切除后病理診斷為甲狀旁腺腺瘤。甲狀旁腺激素分泌過多可致高鈣和低磷，該患者鈣磷乘積在正常范圍，結合患者支氣管鏡肺活檢病理見肺泡腔及肺泡間隔大量鈣化物沉積、影像學表現為雙肺散在斑片狀影，排除了結核和矽肺等常見疾病，結合99mTc-MDP骨閃爍顯像表現的雙側肺野骨外顯影，可明確診斷為甲狀旁腺腺瘤伴MPC。
MPC的治療需以控制鈣磷平衡為主，積極治療引起鈣磷代謝紊亂的病因，如慢性腎功能不全、原發或繼發的甲狀旁腺功能亢進等，病情可好轉。本例患者影響鈣磷平衡的主要原因為甲狀旁腺腺瘤，手術切除病變的甲狀旁腺，術后11個月復查胸部CT，病灶較前明顯吸收。以呼吸系統癥狀和體征為首發表現的原發性甲狀旁腺功能亢進較少見，容易誤診為肺部疾病。
提高對原發性甲狀旁腺功能亢進的認識是診斷的前提，如患者在此病基礎上出現呼吸道癥狀，且影像學檢查可見多發鈣化影，應想到MPC的可能，及時尋求肺部病變組織病理，完善99mTc-MDP骨閃爍顯像檢查，以協助診斷。