患者男，40歲。體質量85 kg，2013年8月7日工作時不慎被管道內噴濺出的不明酸性液體燒傷雙下肢，當時即感創面劇痛，迅速脫去污染衣物后，現場用自來水沖洗約20 min，傷后1 h急診入院。
患者意識清楚、呼吸稍促，無聲音嘶啞、視物模糊及肢端麻木，自訴口干及創面劇痛，體溫36.2℃、脈搏110次/min、呼吸頻率21次/min、血壓133/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。創面主要分布在雙下肢后側，界線清晰，絕大部分創面被灰黑色痂皮覆蓋，小部分創面表皮剝脫，基底紅白相間或蒼白，滲出不多；雙下肢前側近踝關節周圍可見部分創面，基底尚紅，水皰少見（圖1A、1B）。
圖1A.入院時，創面主要位于雙下肢后側，大部分創面為灰黑色痂皮覆蓋，小部分刨面表皮剝脫，基底紅白相間或蒼白；1B.雙下肢前側近踝關節周圍可見部分創面，基底尚紅，水皰少見；
詳細詢問受傷經過，患者及其工友均訴被濃硫酸燒傷，患者無其他特殊病史。入院診斷：雙下肢硫酸燒傷21%TBSA。其中淺Ⅱ度7%、深Ⅱ度5%、Ⅲ度9%TBSA。患者入院后立即予抗感染、補液抗休克治療。入院后約30 min，接診醫師再次檢查創面時見創周皮膚出現大片紅斑，界線不清楚（圖1C）。
圖1C.入院后約30 min，創周正常皮膚出現多處紅斑（↑）；
急診檢查示白細胞計數11.4×109/L、中性粒細胞0.92、血鉀4.28 mmoL/L、血鈉143 mmol/L、血鈣1.34 mmoL/L（正常值為2.00—2.80 mmol/L）、血鎂0.55 mmol/L（正常值為0.66—1.20 mmol/L）、尿氟35.0 mg/L（正常值小于1.7 mg/L）。患者合并低鈣、低鎂及尿氟異常，再次追問患者病史，經工廠技術人員確認致傷液體為體積分數80%濃硫酸和體積分數4%氫氟酸的混合溶液。
隨即于創面皮下多點注射10 g/L葡萄糖酸鈣（劑量2.5 ms/cm2），并在心電監護下多次通過輸液器微泵葡萄糖酸鈣及持續靜脈滴注硫酸鎂，總劑量分別為10、5 g。傷后6 h復查血鈣2.09 mmol/L、血鎂0.84 mmoL/L、尿氟39.8 mg/L。同時，患者入院后即用50 g/L碳酸氫鈉溶液紗布濕敷創面30 min，再用大量生理鹽水沖洗，傷后6 h血電解質在正常值范圍，患者生命體征穩定（圖1D）。
圖1D.傷后6 h，皮下注射聯合靜脈注射葡萄糖酸鈣、硫酸鎂后創面外觀；
在全身麻醉下急診行雙下肢創面削痂術，削痂面積約13%TBSA，采用50 g/L葡萄糖酸鈣溶液浸泡過的凍存豬皮覆蓋創面。術后每隔4小時監測血鈣、血鎂和尿氟值，并根據檢測結果調整靜脈補鈣量和補鎂量。術后20 h內靜脈注射葡萄糖酸鈣和硫酸鎂總量分別為12、10 g，術后4、8、12、16、20 h的血鈣值分別為2.32、2.38、2.41、2.31、2.42 mmol/L，尿氟值分別為25.8、17.2、12.9、10.7、4.8 mg/L，血鎂值均在正常值范圍。術后第2天停止靜脈補鎂；術后第2、3天靜脈補鈣量分別為4、2 g；術后第4天停止靜脈補鈣，血鈣、血鎂維持在正常值范圍；術后第6天尿氟值恢復至正常值范圍。傷后第7天患者病情穩定，移植自體頭部刃厚皮修復創面，傷后20 d患者痊愈出院（圖1E）。
圖1E.傷后20 d，創面經植皮修復后愈合
討論
濃硫酸引起的化學燒傷相對多見，損傷局部以凝固性壞死為主，往往形成棕色皮革樣外觀，臨床治療通常與熱燒傷相似。氫氟酸燒傷較為少見，除造成局部皮膚組織損傷外，往往因氟離子大量吸收引起系統性中毒、電解質紊亂，嚴重時甚至危及生命。小面積氫氟酸燒傷即可導致死亡，因此臨床診治須迅速、準確。
含有氫氟酸的混合酸燒傷少見報道，有學者曾報道1例因口服鹽酸與氫氟酸的混合物而導致嚴重中毒的病例，患者傷后出現嚴重心律失常并因MOF迅速死亡。本例患者搶救成功，明確致傷物質是關鍵。入院時，根據患者提供的病史及體格檢查，考慮為濃硫酸燒傷，若當時接診醫師一直按照硫酸燒傷進行治療，極有可能造成難以挽回的局面。
入院后約30 min，接診醫師在清創前再次檢查時見創周皮膚出現大片紅斑，急診化驗結果顯示低鈣、低鎂血癥及尿氟升高，提示可能合并氫氟酸燒傷，經再次追問病史，最終確定致傷物質為體積分數80%濃硫酸和體積分數4%氫氟酸的混合溶液。氫氟酸燒傷創周常伴有充血性紅斑"o，雖然紅斑的出現往往滯后，但對臨床診斷有一定的提示意義。氫氟酸燒傷后尿氟急劇升高，傷后4～6 h達高峰，尿氟值的高低與氟中毒的嚴重程度密切相關。為氫氟酸燒傷提供了重要的診斷依據。氫氟酸在極低濃度下，對組織也有損害作用，氟離子數分鐘內即可穿透皮膚全層，并吸收入血液循環，進入體內的氟離子與鈣鎂離子結合，引發一系列中毒反應。
在糾正血電解質紊亂的同時，如何阻斷氫氟酸吸收，避免繼發性損害是治療的關鍵。鈣鎂制劑是氫氟酸燒傷常用的治療藥物，外用或靜脈滴注等方式對生物組織的穿透力弱，若合并濃硫酸燒傷（如本例患者），創面形成的焦痂還可能阻礙這些離子的吸收，采用皮下注射方式可更加快速、有效地將鈣制劑傳遞至創面深層組織，與氟離子結合形成不溶性鈣鹽，從而使氟離子失去活性。目前皮下注射葡萄糖酸鈣治療氫氟酸燒傷的推薦劑量是50 mg/cm2，且不論致傷氫氟酸體積分數高或低。也有作者認為皮下注射治療適用于體積分數20%以上的氫氟酸燒傷。
本例患者的致傷氫氟酸體積分數為4%，為快速使氟離子失去活性，仍然選擇了皮下注射方式，但考慮按推薦劑量給藥，鈣劑量大，有可能引發高鈣血癥，對此筆者將葡萄糖酸鈣減量進行皮下注射（劑量僅2.5 mg/cm2），達到了治療目的，避免了藥物過量產生的不良后果。另外，患者創面存在的大量壞死組織因失去血供往往成為毒性物質的“儲存池”，為安全起見，待患者生命體征平穩后，應急診削痂徹底清除創面壞死物質，斷絕毒性物質繼續吸收的可能。
本例患者于傷后6 h即行削痂術，術后病情基本穩定，至康復出院未出現較大波動。對于混合物引起的化學燒傷，有時主要致傷化學物質并無明顯毒性，而含量較少的物質卻有劇毒，應警惕診治時遺漏。通過本例患者的救治，筆者認為，廣大燒傷醫師同仁對化學燒傷的復雜性要有一定的預判性，明確診斷、及時治療是救治成功的關鍵。