病例介紹
患者，男，44歲，體重120kg，身體質量指數（BMI）＝39．2kg／m2，10年前無明顯誘因出現左膝關節間斷性疼痛，局部紅腫發熱，活動后疼痛加重，休息后緩解。5年前右膝關節開始出現左膝關節相同的癥狀，雙側膝關節間斷發作，近1個月來雙側膝關節疼痛呈持續性并伴活動受限于2016年5月28日就診。自行口服止疼藥物（具體藥物不詳），效果不佳。
查體：雙側膝關節腫脹明顯，皮溫略高，皮色微紅，壓痛陽性，左側為甚。雙側膝關節活動度：左側伸直0°，屈曲80°，右側伸直0°，屈曲95°。實驗室檢查：白細胞數9．16×109／L，C反應蛋白12．9mg／L，血沉33mm／1h，尿酸759μmol／L。影像學檢查，X線：雙側髁間隆起變尖，關節面邊緣不光滑，雙側膝關節骨質增生（見圖1）。MRI：雙側膝關節腔積液伴滑膜增厚；腔內多發結節樣、團塊樣異常信號，T1WI稍低信號，T2WI壓脂稍高信號，累及相鄰骨質及前后交叉韌帶、局部外側副韌帶，考慮痛風結節可能（見圖2）。
既往：痛風病史10余年。診斷：雙側膝關節痛風性關節炎。完善相關檢驗檢查無禁忌后在全麻下行雙側膝關節病灶清除術。術中見雙側膝關節軟骨表面、內外側關節囊、髕上囊、交叉韌帶表面覆蓋大量白色痛風結晶，切除增生充血滑膜后，用擺鋸將軟骨表面痛風結晶逐一打磨（見圖3～4）。切除滑膜送病理，術后結果回報：滑膜組織乳頭狀增生，間質大量尿酸鹽結晶沉積，伴多核巨細胞反應（見圖5）。術后患者踝關節痛風發作，持續發燒，最高可達39．5℃，使用4代頭孢，囑患者多飲水，服用安康信，碳酸氫鈉片，1周后患者疼痛及其他相關癥狀緩解。術后囑患者一直服用碳酸氫鈉片，6個月后門診復查，痛風未復發，尿酸324μmol／L，雙側膝關節疼痛明顯減輕，效果滿意。
討論
痛風是高嘌呤飲食導致的一種代謝性疾病，主要表現為高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于關節內及軟組織周圍。最常受累的關節是第一跖趾關節，其他關節也可受累，本例患者就是發生在膝關節。各個年齡段均可發病，但大多發生在40歲以上的患者。Dalbeth等報道痛風石將會引起相鄰骨質的破壞，最終導致關節畸形、功能障礙。
痛風性關節炎的診斷最終靠病理，但血尿酸的檢驗及磁共振檢查會給我們提供很大幫助。我院采用的檢測儀器血尿酸正常值為210～430μmol／L，本患者尿酸759μmol／L，遠遠超過正常值的上限。冷曉明等報道痛風性關節炎在磁共振上的表現為膝關節的滑膜增厚以及積液的增多，關節軟組織不同程度的腫脹，關節積液在T1WI為低信號，T2WI為高信號，壓脂像更明顯，與周圍的肌腱韌帶等分界不清，與本例的磁共振基本吻合。通過術前的血尿酸水平及磁共振結果給我們的診斷提供傾向。
治療方面現在仍然沒有達成統一，包括保守的內科治療、關節鏡以及手術切開治療。但現在對于嚴重的痛風性關節炎單純的保守治療是不可取的，關節鏡雖然具有創傷小，能夠迅速緩解患者疼痛等優點，但是對于嚴重的痛風性關節炎，我們認為使用刨削刀對滑膜及病損的清除是不夠的，并且我們還發現對于多個關節均受累的痛風性關節炎，將一個最嚴重的關節行手術滑膜切除后，其他的關節疼痛及其他相關癥狀都會緩解。本例患者中痛風結晶沉積于軟骨表面，與軟骨密切的結合在一起，我們使用骨刀及刮勺根本無法清除，術中我們采用擺鋸才將覆蓋在軟骨表面的痛風結晶打磨掉，最大程度保留更多的軟骨。對于嚴重的痛風性關節炎，也有一期行關節置換的，但在本案中我們考慮到患者術前X線片關節間隙尚可，術中見骨質表面還覆蓋大量軟骨，本次手術僅行滑膜及病損清除術。
對于重度痛風性關節炎，詳細的術前檢驗檢查明確診斷，術中采取開放手術，切除滑膜并清除病損，術后配合內科藥物（如安康信、碳酸氫鈉片等），關鍵平時控制好飲食，痛風的治療是可以取得良好效果的，將會避免關節畸形及功能障礙的進一步發展。