患者女，66歲，主因"間斷咳嗽、咳痰9個月余"于2015年9月8日入院，患者9個月前因咳嗽，咳大量白色泡沫痰，無發熱、呼吸困難，于外院行胸部CT(圖1)示右肺下葉大片實變影、周邊彌漫磨玻璃影，查血常規、血癌胚抗原正常，抗感染治療9 d效果不佳，就診于我院胸外科，考慮為肺癌，于2015年2月9日行右肺下葉切除及縱隔淋巴結清掃術，術后病理：中央型浸潤性黏液腺癌，腫瘤大小約6 cm×6 cm×4.5 cm，支氣管及血管斷端干凈，縱隔及肺門淋巴結未見轉移，但肺泡腔內組織細胞聚集，術后分期為ⅡA(T2bN0M0)。患者仍有咳嗽咳痰，但較前好轉。患者顧慮化療相關不良反應，未同意行輔助化療。
4個月前患者胸外科門診復診，血癌胚抗原正常，胸部CT(圖2，圖3)示右肺多發囊性病灶，未予重視。2個月前復查胸部CT(圖4，圖5)，患者肺內囊性病灶及實性結節病灶較前明顯增多，肺功能：FEV1占預計值%為116.4%，FEV1/FVC為70.95%，TLC占預計值%為99.4%，DLCO占預計值%為72.8%，支氣管鏡檢查鏡下未見明顯異常，左B3 BALF白細胞分類：巨噬細胞51%，中性粒細胞7%，淋巴細胞40%，嗜酸粒細胞2%，曲霉半乳甘露糖抗原檢測0.168，涂片找抗酸桿菌陰性，細菌、真菌培養均陰性，巨細胞病毒DNA陰性，右B4支氣管TBLB病理示肺泡間隔增寬，纖維組織增生，慢性炎癥細胞浸潤，部分肺泡腔擴張，其內可見較多組織細胞聚集。既往史：發現脂代謝紊亂5年，不吸煙，30年前因卵巢囊腫行子宮及雙附件切除。
圖1 2015年2月5日胸部CT示右下葉大片實變影，可見支氣管氣相，周圍邊界不清，伴磨玻璃影(白箭頭)
圖2 2015年5月12日胸部CT示右肺少量薄壁囊狀病變(白箭頭)
圖3 2015年5月12日胸部CT示右肺少量薄壁囊狀病變(白箭頭)
圖4，5 2015年7月15日胸部CT示雙肺囊性病變較前增多，部分囊周邊可見磨玻璃，有部分實性結節(白箭頭)
圖6，7 2015年10月10日胸部CT示雙肺彌漫囊狀病變明顯增多，周邊散在實變及磨玻璃(白箭頭)
圖8 TBLB組織HE染色結果。黑箭頭為腺癌組織，紅箭頭為細支氣管，白箭頭為伴行細支氣管的小動脈，可見肺癌浸潤累及細支氣管 低倍放大
圖9，10 2016年1月27日胸部CT示雙肺磨玻璃影及實變完全吸收，仍殘留雙肺彌漫囊性病變(白箭頭)
入院后9 d在CT引導下對左下葉后基底段囊性病變進行穿刺活檢，病理示肺泡結構清晰間隔稍增寬，Ⅱ型肺泡上皮增生，肺泡腔內較多組織細胞聚集。后患者咳嗽、咳痰明顯加重，咳大量白色泡沫痰，夜間不能平臥入睡，伴呼吸困難，無發熱，抗感染治療效果不佳。因患者診斷仍不明確，且入院34 d后再次復查胸部CT(圖6，圖7)示病變明顯進展，于2015年10月12日第二次行支氣管鏡檢查，內鏡下未見明顯異常，于左B6行TBLB，病理示肺黏液腺癌(圖8)。
診斷明確后予培美曲塞及奈達鉑化療4周期，患者咳嗽、咳痰癥狀完全消失，胸部CT(圖9，圖10)示雙肺磨玻璃及實性結節完全吸收，但仍殘留雙肺彌漫囊性病變。
討論
彌漫性囊性肺疾病(diffuse cystic lung disease，DCLD)是臨床較為罕見的疾病，常見于(1)腫瘤性疾病：肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥(pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH)、肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM)、原發性肺癌、轉移癌；(2)淋巴增殖性疾病：淋巴細胞性間質性肺炎、干燥綜合征、輕鏈沉積病、淀粉樣變性；(3)感染性疾病：肺孢子菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎；(4)過敏性肺炎、脫屑性間質性肺炎。但肺氣腫、α1胰蛋白酶缺乏，囊狀支氣管擴張、蜂窩肺在影像學上表現類似為囊性改變，應予以鑒別。
患者發病時咳大量白色泡沫痰，影像學表現為大片實變及磨玻璃影，均為典型黏液腺癌表現，并得到手術病理證實。術后逐漸出現影像學出現雙肺彌漫囊性病變，并逐漸出現磨玻璃影及實變影，臨床癥狀與手術前一致，高度懷疑腫瘤復發，經3次活檢最終證實，DCLD進行小標本活檢往往難以明確診斷，需要重復多次或行胸外科肺活檢。肺囊性病變形成機制目前并不清楚，可能為細支氣管本身病變或受累后引起活瓣效應：吸氣時細支氣管管腔擴張，空氣進入肺泡；呼氣時管腔縮小，空氣滯留，肺泡內壓不斷增高，造成遠端肺組織過度通氣。臨床上常見表現為DCLD的如PLCH、PLAM，病理特點分別為增生的朗格漢斯細胞或平滑肌細胞累及細支氣管，而本例患者形成彌漫囊性病變的原因為肺癌細胞累及細支氣管壁，病理上可以看到形成肺癌細胞侵犯細支氣管證據，另外文獻報道腫瘤分泌黏液亦可阻塞細支氣管形成活瓣效應，推測部分機制可能與黏液阻塞有關，但小標本病理無法證實。經過針對腫瘤的化療，患者肺內實變及磨玻璃影明顯吸收，但是囊腔無明顯變化，筆者認為若引起細支氣管受累的病因被治愈，囊腔在較長時間后有可能逐步好轉、甚至消失，但本例患者最后死于腫瘤進展。
總之，表現為DCLD的疾病較多，小標本活檢診斷相對困難，往往需要多次重復活檢或者外科活檢。此外，原發性肺癌尤其是肺黏液腺癌是DCLD的少見原因之一，易誤診為肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、肺淋巴管平滑肌瘤病等疾病，臨床上應予重視。