患者男，56歲，因全身多處骨痛2年，加重2個月就診。患者2年前出現全身多處骨痛，主要部位為雙側膝關節，近半年出現腰骶部、雙側肋骨疼痛伴活動受限，無紅腫晨僵。2個月前疼痛加重，尚能行走。外院腰椎CT示腰椎退行性病變，診斷為雙膝關節炎，未予特殊治療。
本院雙能x射線骨密度檢查示T值：L1-4為-2.8，左側股骨頸為-2.9，全髖為-2.6；X線檢查（圖1）示：T12、L1壓縮性骨折，雙側脛腓骨密度不均，股骨、骨盆構成骨可疑低密度影，提示嚴重骨質疏松。99Tcm-MDP全身骨顯像（圖2）示多發性椎體及肋骨病變，雙側膝關節病變。
患者既往有肝炎、肝硬化病史，2006年開始口服阿德福韋酯10 mg/d、拉米夫定各100 mg/d治療至今。體格檢查：雙側膝關節及腰椎、肋骨壓痛，伴活動輕度受限。未發現其他陽性體征。
入院檢查：血常規WBC 3.93（4～10）×109/L，PLT 53（125～350）×109/L；堿性磷酸酶301（50～135）U/L。骨髓涂片細胞形態未見明顯異常。血清蛋白電泳未見單克隆抗體升高；免疫固定電泳、尿本周蛋白電泳、骨髓流式細胞檢測未見明顯異常，PTH、空腹血糖、甲狀腺功能、免疫抗體、類風濕指標、血紅細胞沉降率、腫瘤指標均未見明顯異常。尿常規：尿糖++，尿蛋白++，潛血+。電解質：鉀3.41（3.5～5.3）mmo]/L，磷0.69（0.87～1.45）mmol/L，氯114.50（99.0～110.0）mmol/L，鈣2.25（2.10～2.55）mmol/L；提示低鉀、低磷、高氯。25-羥基維生素D為21.08（正常參考值大于50）nmol/L，提示維生素D缺乏。腎功能：胱抑素C 1.97（0.6～1.55）mg/L，β微球蛋白5.8（0.8～2.8）mg/L，肌酐150.9（39.8～134.0）μmol/L；提示：腎功能不全。
血氣分析：HCO3-為17.70（35～45）mmol/L，提示代謝性酸中毒。臨床診斷為范可尼（Fanconi）綜合征。
討論
本例患者雙能x射線骨密度檢查示：T值L1-4為-2.8，左側股骨頸為-2.9，全髖為-2.6：腰椎側位片示多發椎體骨折，提示嚴重骨質疏松：全身骨顯像表現為多發肋骨、椎體骨代謝活躍病變，雙膝關節面可見對稱性放射性濃聚。
患者異常病灶未見穿鑿樣或蟲蝕樣溶骨性破壞，腫瘤標志物檢查均未見異常，因此暫不考慮惡性腫瘤骨轉移，而首先考慮繼發性骨質疏松所致椎體多發性骨折。患者骨顯像表現與代謝性骨病不同，無黑顱、領帶胸、串珠肋及四肢長骨對稱性放射性攝取增加；且患者PTH值正常，可排除甲狀旁腺功能亢進癥引起的骨代謝疾病。
本例患者因多發性骨痛2年就診，血常規白系減少，堿性磷酸酶增高，疑為多發性骨髓瘤。骨髓涂片細胞形態未見明顯異常。血清蛋白電泳未見單克隆抗體升高，免疫固定電泳、尿本周蛋白電泳、骨髓流式細胞檢測未見明顯異常，排除多發性骨髓瘤可能。對不明原因的嚴重骨質疏松、同時伴肝硬化病史.且長期服用阿德福韋酯的中老年男性患者，此時需考慮藥物相關性疾病。
本例結合全身骨顯像、骨代謝指標、25-羥基維生素D可考慮低磷性骨軟化癥、獲得性Fanconi綜合征。Fanconi綜合征是一種遺傳性或獲得性近端腎小管復合轉運缺陷病，是由于近端。腎小管廣泛功能異常而引起氨基酸尿、葡萄糖、磷酸鹽、碳酸氫鹽和其他溶質隨尿排泄過多導致的臨床綜合征，臨床多表現為酸中毒、電解質紊亂、維生素D缺乏、骨軟化和發育不良等。
本例患者腎小管功能受損，最終診斷為獲得性Fanconi綜合征。診斷依據為：（1）蛋白尿、糖尿而血糖正常；（2）腎小管酸中毒：低鉀血癥，高氯性代謝性酸中毒；（3）鈣磷代謝紊亂所致骨軟化病：低磷血癥、血鈣正常、堿性磷酸酶升高、25-羥基維生素D水平低下、PTH正常，嚴重骨質疏松。有文獻報道服用阿德福韋酯常規劑量10 mg/d 48周以上時，可能出現。腎毒性，表現為腎小管損傷，腎功能異常伴血磷下降。
本例患者用藥8年，無基礎腎損害，但停用阿德福韋酯后，口服25-羥基維生素D，血鉀、血磷逐漸恢復至正常范圍，高度提示本次發病與阿德福韋酯有關。有研究認為阿德福韋酯與腎近曲小管上皮細胞的陰離子轉運蛋白-1有較強的親和力。后者可主動攝取阿德福韋酯，而較高濃度的阿德福韋酯則可抑制線粒體DNA聚合酶γ，導致腎小管線粒體DNA水平降低及細胞損傷，明顯影響腎近曲小管吸收與分泌功能。此時可改用其他抗病毒藥物，服用中性磷合劑及25-羥基維生素D和鈣劑進行治療。