病例資料
患者男，42歲。因反復全身丘疹、鱗屑20余年，加重2年就診。患者于20年前無明顯誘因出現大腿部散在粟粒至綠豆大紅色丘疹、結節，表面覆少許鱗屑，無明顯自覺癥狀，后漸累及軀干、上肢，皮損在數周內可自行消退，消退后遺留萎縮性褐色色素沉著斑，2年前患者自覺皮損數目增多，常成批出現，皮疹反復。未行系統治療。
圖1 淋巴瘤樣丘疹病患者面頸部、上肢、背部皮損
（面頸部（A）、上肢（B）、背部（C）散在分布紫紅色丘疹、結節，部分丘疹頂端凹陷，未見明顯壞死、結痂，部分皮損表面覆少許鱗屑）
體格檢查：系統檢查未見異常。皮膚科檢查：面部、頸部、軀干、四肢散在分布粟粒至黃豆大紅色丘疹、結節，部分丘疹頂端凹陷，未見明顯壞死、結痂，部分皮損表面覆少許鱗屑（圖1A~C）。
圖2 淋巴瘤樣丘疹病患者皮損組織病理像及免疫病理像
（A：皮膚真皮層見多灶性圍血管、附屬器淋巴樣細胞浸潤（HE 染色×100）；B：細胞體積稍大，核圓形、卵圓形或不規則形，核仁不明顯，偶見核分裂象，散在少量漿細胞（HE 染色×200）；C：CD30（+）（SP 法×100））
實驗室及輔助檢查：血常規，血脂，肝、腎功能檢測均正常。右上肢皮損組織病理檢查示：皮膚真皮層見多灶性圍血管、附屬器淋巴樣細胞浸潤，細胞體積稍大，核圓形、卵圓形或不規則形，核仁不明顯，核分裂象偶見（圖2A、B）；免疫病理檢查示浸潤的大淋巴細胞CD30+（圖2C），CD3少量（+），CD4部分（+），CD5少量（+），白細胞共同抗原（LCA）（+），CD8、CD7、CD56、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、Perf、GrB、TiA1、PAX5、CD20和漿細胞單抗（VS38C）C均為（-），Ki-67<10%表達；原位雜交：EB病毒編碼RNA （EBERs）（-）。
根據以上信息請大家討論：該患者最可能的診斷是什么？
診斷淋巴瘤樣丘疹病。治療：予以甲氨蝶呤15mg每周1次皮下注射，外用鹵米松治療，3周后皮損基本消退，殘留色素沉著斑。
病例討論
近年，有學者傾向于將淋巴瘤樣丘疹病（LyP）劃分為4個組織亞型：A型最常見，表現為異形大CD30+淋巴樣細胞呈楔形浸潤，同時伴有大量的組織細胞、小淋巴細胞、中性粒細胞或嗜酸性粒細胞；B型在組織學上類似斑塊期MF，可見腦回狀核的非典型CD30+或CD30-小淋巴樣細胞呈帶狀或結節狀分布，缺乏炎性細胞，有親表皮現象；C型表現為超過50%單純、均一的大的非典型CD30+淋巴樣細胞彌漫性或結節狀浸潤，炎癥背景不明顯；D型組織學上類似于原發性皮膚侵襲性親表皮CD8+T細胞淋巴瘤，主要為小到中等大的非典型CD8+和CD30+淋巴樣細胞浸潤，有親表皮現象。
本例患者臨床表現為反復發作且有自愈傾向的丘疹、結節，組織病理學為CD30+的淋巴細胞圍血管、附屬器浸潤，較大的淋巴細胞約占50%，診斷為LyPC型。LyPC型組織病理學表現與C-ALCL非常相似，兩者皮損的免疫表型和基因型分析亦提示有相同的T細胞克隆％但C-ALCL的CD30+不典型細胞超過浸潤細胞的75%，可有親血管性，病變范圍較LyP更深，常延伸到皮下脂肪，兩者的區分主要靠臨床表現，C-ALCL通常表現為發生在軀干的孤立或少量的直徑 > 2 cm的結節、腫瘤或皮下腫塊，常破潰、結痂，而LyP以反復出現的局部或全身性丘疹或結節為特征。LyP患者的丘疹、結節皮損亦可伴有中央壞死、結痂，此時需與急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、丘疹壞死性結核疹相鑒別，通過組織病理學檢查較容易區分。
本病最常見亦最有效的治療方案包括外用糖皮質激素、補骨脂素長波紫外線（PUVA）光化學療法和低劑量甲氨蝶呤。單獨或聯合其他療法外用糖皮質激素會加速皮損的消退，為疾病早期的首選藥物。光療亦是常見有效的治療方法之一，大多數患者在紫外線照射后皮損快速緩解，但停止治療后亦很快復發。甲氨蝶呤是最廣泛使用的單藥化療方案，在最大的回顧性研究中，40例LyP患者給予甲氨蝶呤每周15~20mg皮下注射，間歇使用1~4周后，44%的患者無新發皮損，42%患者有少許發疹，停止治療后，在隨訪的24~227個月內有25%無復發，但治療3年以上的10例患者中有5例出現了早期肝纖維化。此外，有報道使用干擾素（IFN）- α治療有效且減少了其他治療藥物的不良反應，但需要維持治療超過10~17個月才可控制復發。近來研究還發現，抗腫瘤藥貝沙羅汀亦能有效治療LyP，可作為備選藥物。盡管以上治療可使皮損減少或完全緩解，但停止治療后易復發，考慮到藥物不良反應及長期并發癥，本病治療原則為長期隨訪而非積極治療。大部分LyP患者預后良好，但有10%~20%的成人患者可發展為間變性大細胞淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、T細胞免疫母細胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤，故需長期隨訪以監測疾病轉歸。