本文講述了一例女性患者反復發作性血糖">低血糖的病例，通過病例分析及后續討論，希望對各位醫生的臨床工作有所幫助。
病例
患者女性，40歲，于入院前1個月，無明顯誘因突發意識障礙，呼之不應，救護車送至醫院測血糖1.93mmol/L，急查頭顱CT未見出血及占位。靜注高糖及靜脈滴注葡萄糖后意識漸恢復。復查血糖22.94mmol/L，病情好轉回家。第二天患者又出現相似癥狀發作，再次送至醫院，測血糖1.59mmol/L，給與上述治療后，意識恢復。為查明低血糖原因，收入院。
入院后查糖化血紅蛋白（HbA1c）5.2％，尿酸增高，空腹血糖2.0mmol/L，空腹胰島素大于1000μU/ml，空腹C肽（C-P）32.95ng/ml。胰腺CT未見異常。垂體MRI未見明顯異常。住院期間患者多次測血糖再2mmol/L，多發生在夜間和凌晨，口服50％葡萄糖后好轉。患者為進一步明確低血糖原因轉入天津醫科大學總醫院。患者發病以來，無明顯心悸、大汗，無消瘦，無腹瀉，無多飲、多食、多尿，無頭痛、視物模糊及視野缺損。飲食睡眠可，二便正常。
于8個月前因肺感染住院治療期間發現腎功能不全，高血壓，最高血壓200/100mmHg。于本次住院前2月余因藥物性肝損害口服硫普羅寧近1月余。否認糖尿病、冠心病、腦血管病史，否認肝炎、結核病史，無手術史，無食物、藥物過敏史。
【入院檢查】
一般檢查：T36.8℃，P68次/分，R18次/分，BP125/70mmHg，身高158cm，體重50kg，BMI20.0kg/m^2，神清語明，查體合作，體位自主。腋毛、眉毛無脫落，左側額部可見一塊3cm*4cm皮下血腫，雙眼瞼周圍可見瘀斑。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，心率68次/分，律齊，未聞及雜音。其他體格檢查無異常。
實驗室檢查：HB107g/L，RBC3.28*10^12/L，WBC5.37*10^9/L，中性粒細胞60.2％，尿常規：蛋白±，余（-）。便常規正常。肝功能：總蛋白81g/L，白蛋白46g/L，谷丙轉氨酶52U/L，谷草轉氨酶50U/L，余正常。腎功能：肌酐300μmol/L，尿素（Urea）21.0mmol/L，尿酸551μmol/L。血脂：總膽固醇6.18mmol/L，甘油三酯（TG）3.12mmol/L。電解質正常。結核抗體陰性。24小時尿蛋白595.2mg，24小時微量白蛋白336.98mg。
風濕免疫全項中ASO 170U/ml，余均陰性。血沉34mm/h，胰島素抗體陽性。ICA和GADA抗體陰性。糖鏈抗原19-9（CA19-9）168.10U/ml。甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性。腎上腺皮質功能正常。性腺功能正常。
糖耐量和胰島素釋放試驗：五段血糖（mmol/L）：2.12，6.96，10.54，10.33，2.31，0.68；五段對應的胰島素（mU/L）：124.53，154.89，271.39，＞300，＞300，211.70；五段對應的C肽水平（ng/ml）：4.32，7.19，11.38，13.03，10.50，7.97。
影像學檢查：胸部CT未見明顯異常。腹部超聲：雙腎彌漫性損害。腹部CT：肝膽胰脾未見異常。垂體MRI未見明顯異常。
病例分析
患者主訴為反復發作性低血糖，因此問診時要問清楚第一次低血糖發作時的狀況，發作時間，當時患者處于何種狀態，是否就診，癥狀如何緩解，低血糖是否反復發作。如果能夠測定患者胰島素水平，尤其是低血糖發作時的胰島素分泌情況（胰島素依賴還是非胰島素依賴的），對于尋找病因很有幫助。
正常生理情況下，當血糖低于2.5mmol/L時，血胰島素濃度應該小于6μU/ml（36pmol/L），C肽應小于0.2nmol/L（0.6ng/ml）。低血糖伴胰島素水平升高常見于應用胰島素和胰島素促泌劑的糖尿病患者、自身免疫性低血糖、胰島β細胞瘤等。低血糖不伴胰島素水平升高常見于嚴重肝病，慢性腎功能不全，腎上腺皮質功能低下，飲酒，糖代謝遺傳異常如糖原累積癥，糖異生酶缺陷癥等。
空腹低血糖往往提示器質性低血糖，而餐前低血糖往往為反應性或功能性低血糖，患者在一個月內數次嚴重空腹低血糖發作，應為器質性低血糖。患者低血糖發作時胰島素水平非常高，同時患者非糖尿病患者，亦沒有應用胰島素，而其抗胰島素抗體陽性，葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗顯示患者胰島素水平顯著增加。以上均提示患者可能存在胰島素自身免疫綜合征。患者腎上腺皮質功能，甲狀腺功能和性腺功能正常，因此患者不存在升糖激素缺乏的情況。腹部檢查未見異常，同時結合葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗結果暫時排除胰島素瘤的可能。
患者面部外傷是低血糖發作時因意識不清摔倒所致，所以患者發生嚴重低血糖時意識障礙明顯，要注意防護以免其遭意外傷害。另外，患者存在慢性腎功能不全，氮質血癥期，應注意保護腎功能。
治療方案
甲潑尼龍40mg/d靜脈滴注，14天后改為口服潑尼松30mg/d。同時給予降血壓，活性維生素D對癥治療。停用一切可能導致產生胰島素自身抗體的藥物。通過腎上腺皮質激素治療，患者的空腹血糖可以維持在正常水平且未發生低血糖，進一步驗證了胰島素自身免疫綜合征的診斷。
含巰基藥物可能誘導胰島素自身免疫綜合征（IAS）
胰島素自身免疫綜合征是導致器質性低血糖的原因之一，臨床特點是高水平的免疫反應性胰島素，胰島素水平遠高于胰島素瘤患者，存在胰島素自身抗體，空腹低血糖。該病各年齡段均可發病，以40歲以上多見，高峰年齡為60～69歲，20～29歲男女發病率比例為1：4， 其余各年齡段男女發病率無差別。
診斷為IAS的患者中大約有一半存在誘因，仔細詢問病史往往發現患者多使用過含巰基的藥物，且低血糖往往發生在用藥后1～2個月。常見的含巰基的藥物包括：抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑，降壓藥物卡托普利，保肝藥物谷胱甘肽和硫普羅寧，抗生素如亞胺培南、青霉胺和β-內酰胺酶類抗生素，以及內分泌科用于治療糖尿病神經病變的藥物а-硫辛酸等。目前認為含巰基的藥物能還原胰島素的雙硫鍵使其裂解，使內源性胰島素結構改變，導致某些自身抗原暴露，被特異性主要組織相容性復合物分子識別并觸發特異性T細胞克隆增殖，導致 胰島素自身抗體（IAA）產生。此外，由藥物誘導出現的IAS，并非一開始用藥就出現低血糖， 多于第二次甚至第三次應用后才出現低血糖。
該患者入院前8個月因為遷延不愈的上呼吸道感染應用了多種抗生素，是否使用過含有巰基的抗生素不得而知，但其入院前2月余用過保肝藥硫普羅寧，有可能是這個藥物導致了胰島素自身免疫綜合征。
參考資料：
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2.任文肖, 田恒創, 王曉軍. 青霉胺引起胰島素自身免疫綜合征1例[J]. 中國新藥與臨床雜志, 2013(6):505-506.
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