病例資料
患者女，46歲。主因反復顏面部紅斑6年，多關節痛2個月入院。
患者于2008年7月日曬后出現顏面部、頸部及雙上肢皮膚紅斑，雙手近端指間關節、掌指關節疼痛，不伴腫脹，無脫發、光過敏、口腔潰癀、泡沫尿等。
實驗室檢查“ANA（+）1：320均質型、抗dsDNA抗體（+）、抗SSA抗體（+）、抗SSB抗體（+）”。
診斷為“SLE”。
予“潑尼松40mg/d、羥氯喹0.2g，每日2次”，皮疹消退，關節癥狀好轉，約1年后“潑尼松”減量至5mg/d維持，停用羥氯喹。
2013年9月2日，皮疹反復并加重，累及顏面部、軀干、四肢，呈泛發紅斑、丘疹、膿皰，給予“甲潑尼龍300mg/dx4d、120mg/dxl5d、100mg/dx3d、80mg/dx7d、60mg/dx6d靜脈輸注”，并以“甲潑尼龍60mg/d口服”維持，皮疹消退。2個月后出現雙膝、雙踝關節、雙足背部疼痛，無腫脹，伴下蹲起立困難，不伴肌痛。
入院查體：顏面部隱約可見片狀紅色皮疹，軀干及四肢可見皮膚色素沉著。眼瞼略水腫，心肺腹無異常體征。脊柱活動自如。雙膝關節、雙踝關節、雙側足背部壓痛（+），無腫脹。四肢近端肌力IV級，遠端肌力V級，肌張力正常。
實驗室檢查：
血常規：白細胞8.4x109/L，血紅蛋白169.8g/L，血小板71.7x109/L。
尿常規：蛋白（+），鏡檢紅細胞5~8/高倍視野。尿蛋白定量（24h）0.17 g。ESR 64 mm/1h。CRP 108.3 mg/L。心肌酶：LDH402.1U/L，α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）348.15 U/L，CK-MB28.8 U/L。免疫球蛋白IgG 6.84 g/L，補體C3 1.02 g/L，C4 0.06 g/L。
肝功能、腎功能、血脂、電解質、心肌標志物未見明顯異常。
ANA（+）1：160胞質顆粒型、抗SSA/RO60抗體（+）、抗SSA/Ro52抗體（±）；抗dsDNA抗體、抗核小體抗體、抗心磷脂抗體、抗組蛋白抗體、核周型（P）-ANCA、胞質型（C）-ANCA、髓過氧化物酶（MPO、蛋白酶3（PR3）、抗Jo-1抗體、抗Mi-2抗體、抗PM-Scl抗體、抗Ul-snRNP抗體、抗Ku抗體均為（-）。
骨髓細胞學檢查：增生活躍，粒系占63%，部分細胞胞質內顆粒粗大，紅系占28%，以中晚幼紅為主，淋巴細胞占6.5%，全片巨核26個，產板8個。雙膝及雙髖X線未見異常。
肌電圖：上肢近端及下肢受檢肌肌源性損害。
雙髖、骶髂、雙膝、雙小腿、雙踝、雙足MRI：雙側股骨頭、股骨大轉子、雙側股骨遠端、髕骨、雙側脛骨、腓骨遠端、跟骨、距骨、骰骨、足舟骨、中間、內側、外側楔骨及跖骨、諸趾骨可見多發地圖樣長T1、長T2信號影；雙側臀肌、豎脊肌、盆底肌、大腿上段、雙側小腿上段后方肌群水腫；雙側臀部、雙小腿皮下脂肪層水腫；雙髖關節腔積液；左膝關節腔及髕上囊積液；雙踝關節腔積液；雙足底部趾短屈肌腱、拇短屈肌腱積液、腱鞘炎（見圖1~4）。
診斷為：SLE，LN，血液系統受累，廣泛性骨梗死。
治療：甲潑尼龍減量至16 mg/d，嗎替麥考酚酯、環磷酰胺治療原發病，碳酸鈣D3、骨化三醇以及二磷酸鹽、抗凝、抗血小板聚集等對癥治療。患者雙膝、雙踝關節、雙足背部疼痛緩解，復查血小板388.4x109/L；ESR26 mm/h，CRP 192 mg/L；心肌酶：LDH 256.6 U/L，CK、CK-MB、HBDH正常，病情穩定出院。
目前患者規律隨訪1年，激素減量至8mg/d，繼續免疫抑制劑、補鈣、抗凝等治療，關節疼痛消失，但仍不能負重，無不良反應，繼續隨訪治療。
討論
系統性紅斑狼瘡（SLE）患者合并骨梗死并不少見，但SLE合并廣泛性骨梗死罕見。本例患者病史6年，有皮疹、關節炎、血液系統及腎臟受累，多種自身抗體陽性，診斷系統性紅斑狼瘡明確。
在激素聯合免疫抑制劑治療過程中關節癥狀反復，MRI顯示廣泛骨梗死，累及股骨頭、股骨下段、脛骨、腓骨、跟骨、距骨、骰骨、足舟骨、中間、內側、外側楔骨、跖骨、趾骨，極為罕見。
骨梗死又稱骨髓梗死、骨脂肪梗死，為發生在骨干和干骺端的骨壞死，常對稱發生，好發于股骨下端和脛骨上端。非創傷性骨梗死的主要原因為皮質類固醇激素的使用和酗酒；血管栓塞、脂類代謝紊亂、骨髓腔內壓力增高、機械應力是骨壞死主要的發病機制。
SLE并發骨梗死并非少見，與多種因素有關，糖皮質激素的使用和疾病本身的特點是其中2個主要因素。激素是骨壞死獨立的危險因素，Sayarfioglu等對868例SLE患者進行回顧性研究發現，6%的SLE患者可出現缺血性骨壞死，并且4個月內使用激素的最高劑量以及激素的累積量均明顯高于對照組。
國內齊云秋等進行大劑量糖皮質激素沖擊治療（甲潑尼龍務500 mg/d，連續使用超過3d）分組分析，發現沖擊治療組患者股骨頭缺血壞死事件的發生率顯著高于非大劑量激素沖擊治療組。
Kameda等對44例激素治療風濕性疾病的患者進行前瞻性研究顯示，激素（潑尼松）起始劑量3=1.2 mg·kg-1·d-1更易出現股骨頭壞死，而且SLE患者較其他風濕性疾病更易出現。
除激素外，國內外研究發現SLE疾病特征本身也是骨梗死發生的危險因素。Leventhal和Dorfman發現未服用激素的SLE患者的骨組織中有早期血管炎的表現。
Sayarfioglu等發現口腔潰瘍、胸膜炎、雷諾現象、皮膚血管炎、自身免疫性甲狀腺炎、淋巴結腫大、周圍神經病變以及合并SS的SLE患者，缺血性骨壞死的發病率高。
羅正亮等對我國SLE伴發骨壞死患者行Meta分析顯示，除激素因素外，雷諾現象、口腔潰瘍、血管炎、高脂血癥等都與國內SLE患者并發骨壞死的發生率相關。
目前國內外研究發現激素相關股骨頭壞死（SONFH）的發病與遺傳易感性相關，其遺傳易感因素包括基因的單核苷酸多態性和基因突變等。
曾平等對SONFH遺產易感性的研究進展進行綜述，纖溶酶原激活物抑制劑-1的4G/5G基因多態性與SONFH相關；成脂轉錄基因過氧化酶增殖體激活受體（PPARr2）、成骨基因核心結合因子（Cbfal）可能在SONFH的修復過程中起重要作用；家族性ONFH患者存在CoL2Al突變；ABCB1的C3435T與CBP基因rs371845位點的基因多態性的相互協同作用與S0NFH的發生有關。
這些遺傳易感因素與激素的交互作用可能導致SONFH的發生。結合本例患者，體質量55kg，激素最大使用量相當于潑尼松50mg，未達到1.2 mg·kg-1·d-1沖擊治療最大劑量為300 mg/d；在2013年9月因皮瘆反復并加重，有長程使用激素史（甲潑尼龍300mg/d x 4d，120mg/d x l5d、100 mg/d x 3d、80 mg/d x7 d、60 mg/d x 6 d），與發生骨梗死相關。
該患者治療過程中出現關節痛，查炎性指標高，但是抗dsDNA抗體（-），補體下降不明顯，并且沒有出現文獻報道中的口腔潰瘍、胸膜炎、血管炎等表現，疾病本身特點尚不能完全解釋廣泛性骨梗死；鑒于實驗條件及患者經濟水平的限制，該患者未進行基因水平的篩查，但是根據患者的病情及治療情況，考慮該患者出現廣泛性骨梗死是在基因背景下長期使用激素治療原發病所致，待進一步驗證。
SLE合并骨梗死最常見部位為股骨頭％陳孟等I9報道了SLE合并非股骨頭癥狀性缺血性骨壞死11例，主要累及股骨下端、脛骨上端。英國Sinclair和Shepard報道1例多發性硬化的女性患者大劑量糖皮質激素沖擊治療后出現股骨、脛骨、距骨多發骨梗死。但是累及雙足骰骨、足舟骨、中間、內側、外側楔骨、跖骨、趾骨的廣泛骨梗死極為罕見，未見相關報道。
MRI檢查是早期發現骨梗死最有效的方法，也是診斷早期骨梗死的金標準，病變區呈地圖樣改變是骨梗死的典型MRI表現。骨壞死的治療方法包括保守治療和手術治療兩大類。保守治療包括降脂藥物、抗凝藥物、抗高血壓藥物、二膦酸鹽等。
除藥物治療外，還包括關節活動范圍鍛煉、避免負重、電刺激、放血療法、高壓氧治療等。但是這些治療方法很少能持久性改善關節功能，大多數患者最終還是需要通過手
術治療。
本例患者提示SLE患者，特別是長期使用激素治療者，若出現原發病不能解釋的關節癥狀，需警惕骨梗死或骨壞死的可能，及時行MRI檢查，做到早期診斷、早期治療，改善疾病預后及患者的生活質量。
該病例也提醒臨床醫生，不清楚患者基因背景的條件下，需嚴格掌握激素的適應證，早期聯合免疫抑制劑治療原發病，合理減停激素以減少骨梗死的發生。