作為臨床常用的第二代抗精神病藥，喹硫平療效全面且總體耐受性良好，在多種精神科疾病的治療中擁有一席之地。相比于第一代抗精神病藥，如硫利達嗪及高劑量氟哌啶醇，第二代抗精神病藥誘發QTc間期延長、尖端扭轉型室性心動過速（TdP）及猝死的風險相對較低；在此類藥物中，喹硫平延長QTc間期的效應并不突出。
盡管相當少見，但仍有關于喹硫平引發TdP的個案及不良反應報告。2011年，FDA要求喹硫平的原研廠商增加了安全警告，提示該藥可能升高TdP風險。目前為止，已有12例與喹硫平有關的QTc間期延長報告，其中4例發生了TdP；所有患者均存在喹硫平過量或其他已知的QTc間期延長高危因素，包括女性、低鉀血癥、低鎂血癥、心臟疾病、甲狀腺疾病及聯用其他可能延長QTc間期的藥物等。
一項新近發表于Prim Care Companion CNS Disord.的個案報告中，來自美國的一組研究者提供了這樣一則個案：患者為青年女性，存在基礎疾病，在使用喹硫平治療雙相障礙期間出現QTc間期延長，隨后發展為TdP、室顫及心臟停搏。
病例
A女士，美籍華裔女性，30多歲，既往罹患雙相障礙 II 型、未特定焦慮障礙、肥胖、甲狀腺功能減退、先天性風疹綜合征，曾接受動脈導管未閉封堵術。患者正在使用多種精神科藥物維持治療，包括拉莫三嗪、喹硫平、文拉法辛及按需使用的氯硝西泮；喹硫平已使用至少一年，過去兩個月內曾加量，平均劑量為400mg/d。其他藥物包括左甲狀腺素等。
據報告，發病前患者已自感不適，未能服用全部藥物。發病當天，患者首先在家中出現暈厥發作，隨后心臟停搏，在2分鐘內接受了心肺復蘇，持續7分鐘。急救人員隨即趕到，給予體外電除顫，心電圖提示符合TdP特征的多形性室性心動過速，并發展為室顫。給予插管治療并送往急診后，患者處于昏迷狀態，對疼痛刺激無反應。促甲狀腺激素、血鉀、血鎂等無顯著異常。
初次心電圖檢查顯示竇性心動過速124bpm，非特異性ST及T波改變，QTc間期485ms；無近期基線心電圖可供比較。院內復查心電圖，QTc間期495ms。經食管超聲心動圖提示中度左心室收縮功能不全，射血分數35%-40%，右心室形態及收縮功能無異常，心臟瓣膜未見異常。左心導管檢查術提示無冠脈疾病。
第2天，患者在基本恢復至基線狀況后拔管。綜合各項檢查結果，考慮室顫及心臟停搏最有可能為喹硫平相關QT間期延長及TdP所致。住院期間逐漸降低喹硫平劑量，并定期復查心電圖，QTc間期呈下降趨勢，出院時為467ms。醫療團隊建議，若患者需要長期使用可能延長QTc間期的藥物，可考慮使用埋藏式復律除顫器（ICD）治療。
討論
該患者存在一些促心律失常高危因素，如女性、心臟及甲狀腺疾病、多藥聯合等。值得注意的是，聯用文拉法辛及喹硫平可能升高了QTc間期延長的風險。除喹硫平自身的風險外，既往也有個案報告提示，一名患者在使用文拉法辛單藥治療抑郁時出現QTc間期延長；另一方面，文拉法辛與喹硫平均為P450酶底物，兩種藥物存在一定的競爭關系，進而可能升高彼此的血藥濃度。
另外，本例患者QTc間期的峰值為495ms，雖然較平均水平（男性＜420ms，女性＜430ms）顯著延長，但升高幅度并不極端。近期一項病例組研究納入了28名獲得性QTc間期延長導致TdP的患者，其QTc范圍為502-858ms，平均為638ms。盡管臨床往往采用QTc間期>500ms的閾值，即QTc間期延長至超過500ms時被視為存在TdP風險，但本個案提示，對于已經存在QTc間期延長高危因素的患者，任何幅度的延長或許均須提高警惕。
總而言之，本個案提示，盡管一般認為喹硫平導致QT間期延長的風險并不高，但對于已經存在高危因素的患者而言，此類“中低危藥物”也可能引發嚴重后果。處方此類藥物時，除了既往明確罹患的軀體疾病外，患者當前存在的一過性高危因素同樣需要重視，以盡可能規避風險。
文獻索引：Shaun Giancaterino, Susan Solimine. Probable Acquired QTc Prolongation and Subsequent Torsades de Pointes Attributable to Quetiapine. Prim Care Companion CNS Disord 2017;19(6):17l02106