臨床資料
患者女，30歲，因沖床擠傷致雙手拇指呈對稱性損傷，Ⅲ度缺損，合并指體及魚際橈側皮膚軟組織缺損，近節指體至掌指關節尺側殘余約1CM舌形皮膚(圖1)。臨床檢查：雙手拇指近節指骨頸以遠缺損，骨質外露，魚際．拇指橈側缺損約6CM×5CM，拇指掌指關節主動活動受限。尺側舌形皮瓣血運良好，皮膚感覺正常。
雙手x線片示：雙手拇指近節指骨頸以遠骨質缺損。全身麻醉，手術分兩組進行，分別處理受區和供區。顯微鏡視下雙拇指徹底清創，咬平近節指骨骨折端，探查雙側指固有神經、指背神經及屈伸肌腱標記備用，于鼻煙窩處解剖顯露橈動脈、頭靜脈備用。依據創面設計切取雙側帶跖背動脈皮瓣、末節趾骨的復合跨組織瓣(圖2)。術中仔細解剖游離并標記跖背神經及趾固有神經，通過測量多位身高、體型相近的護士雙手拇指甲蓋寬度和指體周徑取得平均值，分別為1．6、4．0CM。
利用尺側殘余舌形皮瓣，修整趾骨基底部及皮膚，左右交叉異位移植再造雙側拇指，按順行法固定骨質、屈伸肌腱、血管及神經，重造甲溝。術后再造指順利存活，未發生血管危象，傷121均I期愈合(圖3)。經康復指導治療，術后2個月雙側拇指對指對掌、外展內收等功能恢復良好，感覺恢復暫不明顯，外形稍顯臃腫，患者較為滿意。
討論
拇指缺損再造方法多樣，單純雙側拇指缺損病例報告較少，本例合并橈側皮膚軟組織缺損呈對稱性損傷者更為罕見。因患者為年輕女性，是家庭主要勞動力，雙側拇指缺損使雙手功能損失嚴重，造成殘疾，對家庭影響巨大，且對美觀要求較高。
通過本例病例我們總結如下：(1)帶末節趾骨的復合組織瓣移植，恢復拇指長度的同時恢復指甲，恢復功能的同時在一定程度上恢復了外觀，減少手術供區，滿足了患者外觀和功能需要；(2)臨床實踐證明切取同側蹲甲皮瓣修復拇指缺損為好。因受區橈側皮膚缺損的特殊性和供區足背動脈皮瓣設計切取的便利性等原因，我們針對此病例設計為交叉異位移植再造，順利解決了難題；(3)因患者四肢均為手術區域，需用止血帶，術中監護和輸液通道無法常規在四肢進行，我們采用耳垂末梢循環監護和中心靜脈置管，結果顯示耳垂末梢監護效果可靠；(4)為減少手術次數、治療周期和患者經濟及思想負擔，且患者身體條件好，無明顯手術禁忌證，采用急診再造治療，雖面臨較高的感染風險，但通過徹底清創、嚴格無菌操作終獲得滿意結果；(5)根據術前測量多位身高體型相近的護士雙手拇指甲蓋寬度和指體周徑得出的平均值，手術一期對復合躅組織瓣進行整形和修飾，最大程度地達到美學要求，盡量避免二次整形并滿足患者需求，減少手術次數，術后早期進行康復指導，促進功能早日恢復，盡早恢復正常生活和工作；(6)雙側同時再造，縮短治療周期，減少多次手術帶來的痛苦和恐懼的同時也降低了長久傷殘的自卑心理對患者的不利影響；(7)采用帶末節趾骨的復合跚組織瓣，降低了術中解剖分離的難度，且不損傷甲根及肌腱止點，易于在基層醫院開展。
不足：(1)足部供區損傷較大，犧牲了雙側蹲趾，如能行髂骨瓣聯合皮瓣修復躅趾可減少對足部損傷；(2)再造指外觀設計因缺少參考，存在誤差，如能有更多數據取平均值，再造指外觀可能會得到進一步改善；(3)需繼續學習先進的再造技術并逐漸提高顯微外科技術，造福患者。