地高辛是一種強心藥，治療量與中毒量接近，臨床上有5%~51%的住院患者在服用地高辛后發生地高辛中毒。盡管地高辛的總使用量已有所下降，但因地高辛中毒而入院的患者數量并未隨之下降。本文中的患者表面上看是地高辛中毒，但真相卻沒這么簡單。
病例簡介
現病史：男性，73歲。主訴：間斷胸痛8年，喘憋伴惡心嘔吐2天。患者入院前8年間斷出現胸痛，伴喘憋、胸悶心悸，多在情緒激動或疲勞后出現，伴大汗，發作后多次就診于當地醫院，行冠脈造影檢查以及心臟彩超、Holer檢查后考慮“心力衰竭、擴張型心肌病、心房顫動、三度房室傳導阻滯”。出院后口服阿司匹林、欣康、地高辛等治療。2天前無明顯誘因出現夜間喘憋，不能平臥，伴惡心、嘔吐，食欲減低。患者自發病以來，精神、睡眠尚可，食欲差，二便如常，體重下降。
既往史：高血壓病史11年，平素口服安博諾、氨氯地平降壓。糖尿病病史10年，平素未規律檢測血糖，血糖控制不佳。腦梗死以及腦出血病史，否認肝炎、結核等傳染病接觸史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。
家族史：家族中否認類似患者，否認其他遺傳性家族疾病病史。
查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗，左肺底呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心界叩診擴大，心音有力、律齊，二尖瓣聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音，未可聞及心包摩擦音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，肝脾未觸及，移動性濁音（－），全腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。
診治過程
1. 實驗室檢查
血常規：WBC 4.63×10^9/L、RBC 4.30×10^12/L、Hb 138g/L、PLT 156×10^9/L、N 84%；心肌酶與心肌損傷標志物： CK 67 U/L，CK-MB 11 U/L，TNI 0.193 ng/ml；NT-proBNP >3150 pg/ml，D-D 331 ng/ml，尿常規：酮體1+，尿白蛋白-；便常規（-），腎功能：尿素11.77 mmo/L，肌酐105.3 umo/L、電解質、肝功能、游離甲功未見異常。
2. 其他輔助檢查
圖1 入院心電圖：心室率41次/分，心律齊。心房顫動伴三度房室傳導阻滯
圖2 入院后3小時心電圖：心室率43次/分，心律齊。心房顫動伴三度房室傳導阻滯、頻發室性早搏、ST-T改變
圖3 心臟彩超：LA 44 mm，LV 67 mm，RA 34 mm，RV 30 mm，IVS 11 mm，LVPW 9 mm，EF 0.43，左心增大、主動脈瓣鈣化、二尖瓣反流（輕度-中度）、三尖瓣反流、輕度主動脈瓣反流、左室壁節段性運動障礙（左室下壁、后壁心肌變薄，運動減弱）、左室收縮功能下降
腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。
圖4 胸部CT結果
3. 診治過程
入院后患者心率偏慢，第一反應是地高辛中毒？立即囑患者停用地高辛片。追問病史，患者入院前1周因突發心悸就診于我院急診，急診醫師考慮心房顫動伴快心室率，靜脈推注西地蘭后癥狀好轉，囑病人將地高辛從半片加到一片。患者回家后服用繼續服用地高辛。2天前無明顯誘因出現夜間喘憋，不能平臥，伴惡心、嘔吐，食欲減低。立即行地高辛濃度測定。
從患者癥狀和體征來看，患者無感染誘因，無心力衰竭急性加重過程，而是惡心嘔吐，近2天無食欲。尿酮體陽性，隨機血糖8.8 mmo/L，立即行動脈血氣分析結果無酸堿平衡紊亂（pH=7.446），考慮患者心功能較差，試著補充糖鹽治療，并注意監測出入量，口服阿司匹林、氫氯吡格片、皮下注射低分子肝素 4000 IU QD（患者CCr=35.32），口服托拉塞米20 mg Iv，螺內酯20 mg。靜脈應用PPI，尿毒清顆粒，皮下注射胰島素，口服補鉀等治療。
圖5 入院動脈血氣分析
第二天復查腎功能：尿素15.05 mmo/L，肌酐121.1 umo/L。并且尿量偏少，400-500 ml/d。血壓100/60 mmHg水平，讓我大吃一驚！突然意識到，惡心、嘔吐后患者出現容量不足！立即應用利尿合劑，繼續不補液，但患者反映欠佳，白天仍然無尿，夜間1000 ml尿液。