患者27歲，孕0產0，因月經周期延長3年，停經6個月余于2017年1月就診于中山大學孫逸仙紀念醫院。患者既往月經規律，2013年年末出現月經周期延長，5 d/(3～4)個月，2015年年初才在外院就診，妊娠試驗陰性（-），婦科B超檢查未見明顯異常，孕激素試驗有出血，撤退性出血第3天血催乳素1.656 nmol/L（即36.39 ng/ml），FSH 4.01 U/L，LH1.82 U/L，雌二醇56.0 pmol/L，考慮為高催乳素血癥。2015年9月起外院予醋酸環丙孕酮-乙炔雌二醇片（其他名稱：達英-35）加溴隱亭治療，期間月經規律，經量偏少，3個周期后自行停藥。2016年再次出現閉經，外院查血催乳素1.419nmol/L（即31.18 ng/ml），B超檢查示子宮內膜厚3 mm，未見大卵泡或黃體，妊娠試驗（-）。2017年1月來本院就診，3年來鞋碼增大3號，體質量增加20 kg；入院查體：身高163 cm，體質量65 kg，體質指數（BMI）24.4 kg/m2，臉部皮膚粗糙，少量點樣痤瘡生長，眉弓及顴骨粗大，鼻翼粗大，嘴唇肥厚，雙側乳房發育正常對稱、無溢乳，手腳肥厚粗糙，足趾末端稍肥大。尿妊娠試驗（-）；激素檢測：FSH 4.31 U/L，LH 1.19 U/L，雌二醇87.8 pmol/L，孕酮0.7 nmol/L，催乳素1.284 nmol/L（即28.21 ng/ml），基礎生長激素（GH）>40 μg/L，生長激素介質C [somatomedin C，即：胰島素樣生長因子1（IGF-1）]916 μg/L，胰島素樣生長因子結合蛋白3（IGF-BP3）10.70 mg/L，75 g葡萄糖耐量試驗">口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）0、30、60、90及120 min血GH水平均>40 μg/L；雄激素、甲狀腺功能及婦科B超檢查均未見異常；垂體MRI檢查結果：垂體大腺瘤，約29 mm×29 mm×22 mm。
收入本院神經外科，入院診斷：
（1）垂體大腺瘤；
（2）肢端肥大癥；
（3）繼發性閉經。
2017年2月，行經鼻蝶垂體瘤顯微切除術，病理檢查結果：垂體生長激素大腺瘤。術后2個月，患者復查垂體MRI未見腫瘤殘留，皮膚粗糙較前好轉，月經復潮，經量偏少，月經第3天血FSH 5.52 U/L，LH 3.78 U/L，雌二醇73.2 pmol/L；現在本院神經外科、婦科定期隨訪中。
討論
繼發性閉經在育齡期婦女中的發生率為3%～4%，按照病因，分為下丘腦性閉經、垂體性閉經、卵巢性閉經、子宮下生殖道發育異常性閉經及其他原因所致閉經。而另有文獻指出，繼發性閉經患者中高催乳素血癥的比例為10%～25%。25～34歲年齡段婦女高催乳素血癥的年發生率為23.9/10 萬，可由多種生理、藥理情況引起，其中20%～30%的患者存在垂體催乳素瘤。對于泌乳量多、排卵月經不規律、有生育要求的特發性高催乳素血癥和垂體催乳素腺瘤患者，在排除其他可能后均首選多巴胺受體激動劑治療。然而，特別值得注意的是，其他類型的垂體腺瘤雖然不直接分泌催乳素，但瘤體增大壓迫門脈系統可導致催乳素釋放抑制因子（PIF）下達垂體障礙，繼而使催乳素水平升高。
垂體生長激素瘤是僅次于催乳素瘤的第二多發的垂體瘤，約95%以上的肢端肥大癥都是由分泌GH的垂體腺瘤引起。肢端肥大癥病程隱匿、進展緩慢，患者就診時病程往往已達數年或更長。隨著垂體生長激素腺瘤體積不斷增大，除了壓迫門脈系統外，其他正常的垂體組織受壓萎縮，腺垂體分泌的LH和FSH相應減少而造成垂體性閉經，正如本例在外院孕激素試驗撤退性出血第3天以及本院隨機血樣檢測FSH和LH水平均在5U/L以下，多次復查催乳素水平波動在28.21~36.39 ng/ml之間，除了高催乳素血癥，存在合并低促性腺激素性閉經的可能。這也提醒，對于血催乳素水平輕微升高同時合并低水平FSH、LH的患者，應考慮其他類型的垂體腺瘤壓迫癥狀存在的可能。
對于特殊面容的識別有助于進一步開展有針對性的實驗室檢查。過度分泌的GH可導致全身軟組織、骨和軟骨過度增生，患者可存在鼻大唇厚、眉弓突出等特征性容貌。對于基礎GH≥2.5 μg/L的患者有必要進行糖耐量試驗以明確診斷，通常應用口服75 g無水葡萄糖進行OGTT，分別在0、30、60、90 及120 min 測定血糖和血GH 水平，GH 谷值<1 μg/L判斷為正常抑制。本例不僅高糖抑制失敗，IGF-1同樣高出相應年齡的正常范圍，實驗室檢查、影像學檢查及病理檢查均支持垂體生長激素瘤的診斷。除了前文提到的臨床癥狀，垂體生長激素腺瘤還會造成心腦血管、呼吸系統疾病及惡性腫瘤的發生率增高，導致患者壽命縮短，生活和健康質量受到影響。與垂體催乳素瘤首選藥物治療不同的是，垂體生長激素瘤一經發現，應盡早手術治療，藥物治療僅作為手術后未緩解患者的輔助治療手段。對于一般情況差、不能耐受手術或不愿意手術的患者，才以藥物治療為首選。考慮到血GH水平下降緩慢及垂體功能低下等并發癥，放療通常不作為垂體生長激素瘤的首選治療方案，僅僅用于術后病情緩解不全以及腫瘤殘留和復發的輔助治療。對于此類繼發性閉經患者的診療，多學科協作至關重要，經多學科討論制定的治療方案對患者的預后、生活和健康質量均有很大作用。
參考文獻：略。