病例資料
患者，女性，23歲，于2009年發現左眼眉稍顳上方腫物，約蠶豆大小，無特殊不適感。
在當地美容機構行腫物切除，自訴當時行顳側發際線切口，術后3個月腫物復發；此后在當地醫院先后行3次腫物切除，術后均出現腫物復發，甚至潰爛、流膿，且短暫愈合后又反復復發。于2014年3月，為明確診治首次來我院就診。
首次查體：雙側眉弓對稱，左眉弓抬起正常，左眉梢顳側1.5cm處可見一皮膚竇道，直徑約0.8cm，深達骨膜，壓迫見黃白色分泌物流出(圖1a)。1個月后二次入院。
查體：左眉梢顳側1.5cm處可見皮膚竇道已閉合，其周圍皮膚組織潮紅，有痂皮(圖1b)。
眼眶CT示：左眼側顏面部軟組織改變，眶上緣外1/3處骨質凹陷。
患者于全身麻醉下手術，選擇竇道處梭形切口，長約1.5cm，切除竇道周圍壞死組織，顯微鏡下仔細由皮下向竇道深層分離。于眶外側緣骨壁表面見殘留腫物囊壁(圖1c)，大小約5mm×5mm，囊壁上長有毛發，其周邊軟組織處見2個圓形鈣化顆粒，大小約1mm×1mm。游離殘留的囊腫壁，并將其完整摘除(圖1d)，標本送病理檢查。5-0可吸收線縫合皮下組織，6-0絲線縫合皮膚(圖1e)。
術后病理檢查結果：鱗狀上皮增生，上皮下纖維組織增生，有玻璃樣變，并見有較多炎癥細胞浸潤。
診斷：皮樣囊腫合并感染。
討論
皮樣囊腫是一種先天異常，由鱗狀上皮細胞構成囊壁的良性腫瘤。發展緩慢，癥狀不明顯；青春期因囊腫增長明顯、癥狀突出而來就診，可能與青春期某些激素分泌旺盛，刺激囊腫發展有關。
其臨床表現多與腫瘤生長部位相關，位于眶內深部的囊腫可引起眼位及眼球運動的異常，嚴重者可造成眼底其他改變，甚者可通過眶骨缺損，向顱窩蔓延形成顱內皮樣囊腫。
位于外側壁的囊腫長期壓迫眶外側壁骨，導致骨凹陷，久而久之形成骨缺損，囊腫通過骨缺失形成的骨孔向顳窩蔓延，最終形成顱內囊腫。其治療措施主要采取手術切除。
皮樣囊腫因其大小、生長位置、粘連情況各異，應采取的手術方式也不盡相同。尤其是眶深部者，其診斷和治療均較困難，手術難度較大，并發癥亦較多。因此，做好術前相應的影像學檢查，對其初步定位和定性，觀察其與周圍組織關系至關重要，這是決定如何正確選擇手術進路的主要依據。
同時，也要求眼眶手術醫師要有全面準確和立體的眼眶解剖概念，知道手術入路需經過的正常結構是什么，如何保護，又能較充分地顯露術野。
由于眶外側壁是面神經、顳淺動靜脈分支走行的部位，因此，腫瘤的壓迫可能會導致面神經及顳淺動靜脈損傷，表現為額紋消失、眉弓上抬困難、眼瞼閉合不良等癥狀，所以術前神經功能的檢查非常重要。皮樣囊腫首次手術徹底時清除囊壁非常關鍵。
首先，手術切口的選擇直接影響術后美觀，故首次手術時切口多選擇較隱蔽的部位，例如：發際、眉弓切口；其次，術中囊壁的分離及摘除是否完整，直接影響預后。囊腫與骨面粘連緊密，有時骨壁就是囊腫的一部分，在囊壁大部分切除后，應以刮匙仔細刮除可能殘存的上皮，否則術后復發幾率增大。
手術過程值得特別注意的是對周圍血管神經的損傷，應盡量避開重要神經和血管，若無法避開時手術時應密切觀察神經功能。術后并發癥的出現與囊腫生長的部位、術中囊壁的處理以及術后創口的愈合密切相關。故術前對于囊腫范圍的明確及術中囊壁的徹底處理，可減少術后并發癥的發生。
本例患者為年輕女性，發現左眼顳上方有類圓形腫物，無特殊不適感，多次行腫物切除，術后腫物均復發并繼發反復感染及竇道形成，擠壓患區見黃色分泌物。
眼眶CT示：左眼側顏面部軟組織改變，眶上緣外1/3處骨質凹陷。結合臨床表現，考慮為皮樣囊腫。眶內腫瘤摘除的手術進路沒有固定的模式，原則上應根據術前必要的影像學檢查來選擇，這樣最易接近顯露腫瘤，又不損害眼功能，同時兼顧美容效果的手術入路。
該病例首次手術切口應選擇距腫物較近的眉弓顳側切口，這樣既可充分顯露腫物又可將切口隱蔽在毛發組織里，達到美容目的。可是該患者首次選擇了顳側發際處切口，因顳側發際線距腫物較遠，很難顯露完整腫物，且術中操作困難，故造成腫物殘留。
另外，發際切口到達腫物要經過面神經額支和顳淺動靜脈，風險較大，易出現神經血管損傷并發癥。此后該患者又多次在腫物表面進行處理，以致感染和竇道形成，且囊腫周圍組織已經潰爛。
故我們此次選擇竇道邊緣沿皮紋的梭形切口，既能徹底清除竇道周圍壞死及瘢痕組織，又減少了對周圍組織的損傷。另外，因該腫物位置距面神經額支相鄰，故手術在顯微鏡下進行，盡量避開肌肉層面操作，由皮下向竇道深層分離，于眶外側緣骨壁表面見竇道及殘留腫物囊壁。
術中盡量剝離骨膜，擴大顯露范圍，完全顯露骨凹陷及囊壁邊界。囊腫深部結締組織與骨縫處粘連緊密，術中應將其切開，仔細查找殘留囊壁組織、竇道組織及周圍炎性壞死組織并徹底清除。
術后經病理學檢查，證實為皮樣囊腫合并感染。為防止殘留上皮組織引起復發，用醫用碘伏燒灼，繼而用妥布霉素稀釋液反復沖洗。皮下用可吸收線閉合原感染造成的殘腔，美容線縫合皮膚。皮緣閉合良好，術后瘢痕與皮紋一致，達到了美學效果。