患兒，女，6歲，19 kg，因車禍造成全身多發性外傷，入院診斷：右側額骨粉碎性骨折，右側額葉挫裂傷，右側額部及枕部頭皮血腫，右側氣胸伴縱隔積氣，雙側肺挫傷，雙側鎖骨骨折。
住院治療已1月余，前期在全麻下行清創縫合術、顱骨修補術、纖維支氣管鏡檢查術、右胸腔穿刺引流術等。目前患兒可以做輕度的自由活動，自主呼吸時SpO2為93%，視診右側胸壁明顯塌陷。
術前CT檢查和纖維支氣管鏡檢查提示“右支氣管不通暢，有支氣管斷裂可能”。心臟超聲提示房間隔缺損4 mm，其余檢查基本正常。
目前診斷為：多發外傷術后，右支氣管斷裂。擬在單肺通氣全身麻醉下行剖胸探查及右支氣管重建術（或右肺切除術）。麻醉前除常規準備外特別準備一根支氣管堵塞管，及4.0、4.5、5.0、5.5、6.0號氣管導管各2根。
患兒無術前用藥，入室監測生命體征，HR 121次/分，BP 102/60 mm Hg，SpO2 93 %，擬先行纖維支氣管鏡檢查術（觀察左支氣管的管徑以及右支氣管的情況）。
麻醉誘導：靜注咪達唑侖1 mg、地塞米松5 mg、丙泊酚45 mg、芬太尼60μg和羅庫溴銨10 mg，插入6.0號氣管導管，深度18 mm，行間歇正壓通氣，壓力控制模式，壓力設為20 cm H2O，RR 26次/分，吸入氧濃度為70%，誘導過程順利，行左橈動脈及右側股靜脈穿刺置管監測BP及CVP。
麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚10 mg·kg-1·h-1，間斷靜推羅庫溴銨5 mg和芬太尼100μg維持麻醉。BP低時加快輸液速度或間斷靜推去氧腎上腺素10μg，維持MAP 65 mm Hg以上。術中間斷行氣管內和口腔內吸引，判斷有無血液進入左側肺和氣管內。術中通過調整吸入氧濃度、控制通氣壓力及RR，維持SpO2 90%～100%，PETCO2 40～50 mm Hg。
術中纖維支氣管鏡檢查發現外徑4.2 mm的纖維支氣管鏡能通過左支氣管，其深度距中切牙大約為22 cm，右側支氣管靠近隆突處已經閉塞，不適合放置支氣管堵塞管。支氣管鏡檢查結束后拔出6.0號導管，插入延長后的4.5號帶套囊氣管導管（將4.5號導管套入5.5號導管內，用絲線將其固定，剪掉多余的部分）深度23 cm，套囊內打入1 ml氣體。
聽診左肺呼吸音清晰，無漏氣聲音，此時潮氣量約為110 ml。術中發現右支氣管開口處為陳舊性斷裂，已有增生的肉芽組織，手術分離修剪右側上、中、下肺葉支氣管，手術醫師將4.0號氣管導管分別插入3個肺葉支氣管內張肺通氣，發現肺膨脹良好，并用鹽水和抗生素沖洗斷肺，最后行氣管的端端吻合，并用生物膠將周圍胸膜粘貼包埋吻合口。
此時患兒口腔內有少量血液流出，氣管導管內有少許清亮的分泌物。氣管吻合完成后，邊退氣管導管邊吸引，然后換6.0號氣管導管，深度18 cm，右肺膨脹良好，無漏氣。此時SpO2逐漸降低，最低降到75%，緊急行氣管內吸引（吸出很少量的血性液體），加快輸血輸液，調高吸入氧濃度，加PEEP 4 mm Hg，SpO2逐漸恢復至100%。
術中輸液：復方乳酸鈉400 ml，羥乙基淀粉130/0.4200 ml，紅細胞懸液1 U。術畢血氣：pH 7.34，PCO2 40.9mm Hg，PO2 125 mm Hg，Hct 45.5%，BE-3.3 mmol/L，乳酸0.9 mmol/L，血糖7.5 mmol/L，電解質檢查正常。術畢送胸心外科重癥監護病房。
討論
外傷性支氣管斷裂是一種少見但是嚴重的胸部損傷，患兒更為少見。只要斷端肺功能良好都應盡可能行氣管重建術。術前評估在此類患者中尤為重要，術前需仔細詢問病史，評估呼吸困難及對運動的耐受情況，仔細查看術前的各項檢查尤其影像學檢查及纖維支氣管鏡檢查的結果，判斷氣管斷裂的部位以及有無血、氣胸的情況，從而有助于麻醉方式的選擇。
對于有血氣胸的患者麻醉前最好已行胸腔閉式引流術。麻醉的誘導要求平穩，避免芬太尼引起的嗆咳及屏氣等反應，此類患兒需要行單肺通氣以隔離健側肺。對于年齡稍大的患兒可以選用雙腔氣管導管（國內目前最小為28F）或支氣管堵塞管，此例患兒由于右支氣管斷裂的位置比較高，無法行支氣管堵塞，只能選擇采用單腔管行單肺通氣。在麻醉維持階段需加強對氣道的監測，時刻注意氣道壓及SpO2的變化。
首先，手術操作可能會造成氣管導管的移位，導致健側肺通氣不良；其次，在單肺通氣變為雙肺通氣時，吻合口處的血液可流人健側肺，此時需及時輕柔地吸引呼吸道的分泌物和血液，維持呼吸道通暢。另外，在本例患兒氣管吻合結束后，由單肺通氣變為雙肺通氣時出現一過性的SpO2下降，可能是由于患側肺復張后短時問內左心的回心血量減少，同時由于患側肺血流灌注增加，而肺的氣體交換能力尚未完全恢復，從而導致通氣血流比的失衡，出現BP和SpO2的下降，此時要快速補充血容量，必要時用血管活性藥，并調整呼吸參數，加用PEEP，改善肺通氣血流比。
綜上所述，對于外傷性支氣管斷裂的患兒行氣管重建術其麻醉處理關鍵在于仔細全面的術前評估、術中維持呼吸道通暢以及對肺復張后通氣血流比失衡的處理。