頸部鈍性外傷導致椎動脈損傷并不多見，由此引起急性腦梗塞更是少見。筆者所在醫院收治1例，報道如下。
病例介紹
患者，白人，男，61歲，于2015年6月1日上午11點因“車禍導致雙上肢麻木無力1h”入院，患者(佩戴頭盔)1h前騎自行車與出租車相撞倒地，當時未昏迷，無惡心嘔吐。否認既往高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，入院查體神志清楚，對答切題。頸部活動明顯受限，上肢肱二頭肌肌力(左/右)Ⅳ/Ⅲ級，肱三頭肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅱ級，前臂伸肌、屈肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅱ級，手內在肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅰ級，雙側肘關節以遠皮膚感覺麻木，雙下肢肌力IV級，大小便正常，病理反射未引出。CT(2015－06－01)提示C5椎體右側附件骨折(圖1a)；頭顱平掃未見明顯異常(圖1b)。
入院診斷:頸椎過伸傷伴不全癱、C5附件骨折。予以頸椎制動、加強監測、對癥支持治療。入院第2d，MＲI(2015－06－02)提示頸椎退變，C4/5、C5/6、C6/7椎間盤變性后突，C6/7終板炎改變，C5右側椎間孔骨折合并異常信號(圖1c－d)；頭顱平掃發現右側小腦急性梗塞(圖1e)。請神經內科會診，予以抗凝降脂治療。入院第3d，頭顱MＲA(2015－06－03)提示右側大腦前動脈A1段管腔局部向外膨隆，未見血管畸形狹窄改變(圖1f)。予以頸托制動下康復治療，1周后出院。門診隨訪1個月，癥狀逐漸好轉，復查頭顱MＲI(2015－06－08)(2015－06－23)提示急性小腦梗塞的良性轉歸過程(圖g～h)。
討論
眾所周知，椎動脈為椎－基底動脈系的主干動脈之一，其第2段被固定在橫突孔內，頸椎損傷時，椎動脈在鄰近兩橫突孔間受到過度的牽伸而張力增大，造成血管壁挫傷，繼之血栓形成，血凝塊不斷增大，最終形成完全性栓塞。單側椎動脈損傷后，由于有對側椎動脈及小腦后下動脈的血供，故患者大多不會引起永久性腦神經受損癥狀。但一側椎動脈損傷后損害了腦后部的血循環供應，仍然可能引起災難性的后果比如大腦、腦干、脊髓缺血梗死，是一個潛在危險因素。
頸部外傷后椎動脈損傷比頸動脈損傷多見，發生率為不明，其診斷和治療充滿爭議。血管造影上，椎動脈損傷表現為血管內膜剝離、堵塞、甚至假性動脈瘤形成。大多數椎動脈損傷無癥狀，然血栓形成，短暫缺血發作甚至死亡都有可能。初始臨床表現可能被忽略，主要包括:頭暈、眩暈、惡心嘔吐、視物模糊、肌力減弱、意識改變。Mitha等報告一組頸椎鈍性損傷病例，發現椎動脈損傷在有神經癥狀患者中占24%(12/50)，在無神經癥狀患者中占11%(1/9)。
頸部鈍性外傷引起椎動脈損傷是危險因素包括:橫突孔骨折、頸椎半脫位、上頸椎骨折(C1～C3)，其中橫突孔骨折的發生率為13%～19%，伴行的椎動脈損傷概率高達88%，雙側損傷占單側的10%。椎動脈損傷后，血栓形成需要一定的時間，Nakao等報告了1例C4、5左側椎動脈損傷24h后引起小腦梗塞。Mimata等報告了1例無骨折脫位頸脊髓損傷導致右側椎動脈損傷(C4水平)，48h后出現雙側小腦和腦干梗塞。Jiang等報告了1例5d后延遲出現腦梗塞。然而椎動脈損傷并非引起腦梗的唯一原因，對側椎動脈的形態、Willis環的完整性、軟腦膜側支的堅固性都會影響梗塞的發展。
頸部損傷后篩查椎動脈是否必要存在爭議。椎動脈損傷發生率不明，椎動脈損傷后有癥狀的極少，即便是高度懷疑椎動脈損傷，影像學評估的陽性預測率只有16%。Taneichi等發現伴有頸椎骨折或脫位的64人篩查后發現，11人有椎動脈損傷，僅有1人出現短暫癥狀。盡管文獻研究表明早期篩查與臨床預后無關，筆者認為臨床早期篩查C1～C3是很有必要的，MＲA或者CTA是值得推薦的檢查方法，可以避免意想不到的的神經功能惡化。
創傷性椎動脈損傷的自然病史仍不確定，治療方法也不明確，爭議較大，主要包括觀察、頸椎制動、抗血小板治療、抗凝治療、有創介入等。抗凝治療雖缺乏有力證據，但是臨床上往往根據經驗應用。
總之，頸部外傷后要考慮椎動脈損傷的存在，提高警惕，早期篩查，若懷疑急性腦梗塞的出現，應盡早邀請神經科和血管科醫生協助診斷治療，避免惡性后果。