患者男，41歲，農民，2015年1月7日因酒醉后吸煙導致被褥著火全身多處火焰燒傷合并煙霧吸入性損傷。傷后在某醫院輸液、輸血漿、肢體軀干切口減張治療5 d，轉入解放軍第一五九醫院全軍燒傷中心。
入院查體：精神差，呼吸困難，血壓（收縮壓/舒張壓）180～200/95～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），陰囊低蛋白性高度水腫。創面分布于面頸部、雙上肢、雙下肢、前后軀干，均為燒傷焦痂。左軀干腋前線切開減張，右上肢切開減張。入院即刻實驗室檢查：血清總蛋白44.6g/L，白蛋白26.5g/L，血紅蛋白79 g/L，動脈血氧分壓73 mmHg。
入院診斷：（1）全身多處火焰Ⅲ～Ⅳ度燒傷，燒傷總面積42%TBSA；（2）中度煙霧吸人性損傷；（3）軀干焦痂切口減張術后；（4）重度低蛋白血癥；（5）中度貧血；（6）低氧血癥；（7）高血壓。
入院后給予吸氧、應用抗生素、補充膠體糾正低蛋白血癥（冰凍血漿800～l 000 mI/d、白蛋白20 g/d）、輸注濃縮紅細胞懸液（2～4單位/d）糾正貧血；強心利尿（西地蘭注射液0.4 mg靜脈推注，1次/d；速尿注射液20 mg，靜脈推注，2次/d）；烏司他丁拮抗炎癥介質（20萬單位，靜脈滴注，2次/d）。考慮外院采取的焦痂切開減張不充分，給予左上肢、軀干焦痂進一步切開減張。
患者入院48 h后呼吸困難仍未緩解，低氧血癥進一步加重（吸氧狀態下動脈血氧分壓維持在58～70 mmHg），于入院第3天急診行肺部CT檢查，顯示：雙肺感染、肺不張、雙側胸腔積液。立即在超聲介入科行雙側胸腔穿刺閉式引流術（共引流出胸腔積液2800 mL），行床旁連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療48 h。考慮心肺液體負荷過重，機器設定脫水200 mL/h。治療后呼吸困難、低蛋白血癥、組織間質水腫均明顯好轉，低氧血癥明顯改善。
入院后第6天行前軀干、雙上肢切痂+脫細胞異種（豬）皮與自體皮條狀相問移植+部分創面脫細胞異種（豬）皮覆蓋。術后第3天出現呼吸困難加重，血氣分析顯示低氧血癥，肺部CT檢查：肺部感染、肺不張、雙側胸腔積液。術后第5天給予氣管切開+呼吸機輔助通氣治療。呼吸機治療期間先后3次（呼吸機治療后第2、4、6天）行纖維支氣管鏡檢查，進行氣道灌洗+氣道分泌物抽吸+灌洗液細菌培養。肺部細菌培養：陰溝腸桿菌。按照細菌藥物敏感試驗結果應用敏感抗生素美羅培南+丁胺卡那霉素治療。呼吸機治療6 d后，肺部感染控制，呼吸困難改善，低氧血癥改善（動脈血氧分壓85～100 mmHg），成功脫機。行4次自體皮移植術（其中1次MEEK植皮）修復創面，入院60 d后創面完全封閉。
討論
多學科協助及CRRT技術在“8.2”昆山爆炸事故救治中發揮了積極作用。本例患者的救治過程中，除燒傷科外，先后有超聲介入科、腎內科透析中心、呼吸內科、重癥監護科等專家參與救治與會診，多學科協助是成功救治的基石，彌補了燒傷科醫師的治療局限性。吸入性損傷是特重度燒傷患者救治的難點，也是特重度燒傷高病死率的主要因素。
本例患者在嚴重低氧血癥無法短期糾正情況下給予立即氣管切開+呼吸機輔助治療呼吸衰竭；通過纖維支氣管鏡了解呼吸道的情況，進行肺部灌洗、吸痰、細菌培養、注入藥物；應用呼吸機時對氣道的管理、靜脈注射鎮靜藥物、纖維支氣管鏡等操作均需要經驗豐富的呼吸內科、麻醉科、重癥監護室與燒傷科的醫師緊密配合。
本例患者入院治療后呼吸困難不緩解，在與家屬充分溝通、充分做好準備情況下，緊急行肺部CT檢查時發現呼吸困難的主要原因是大量漏出性胸腔積液，在超聲介入科指導下行胸腔積液閉式引流，引流出大量胸水，呼吸困難立即緩解，為早期切痂植皮贏得機會。第一次前軀干、雙上肢切痂植皮手術后第3天患者又出現呼吸困難，再次行肺部CT檢查，確認與肺部感染、肺不張、手術二次打擊引起急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征有關，給予氣管切開+呼吸機輔助治療+呼氣末正壓通氣+纖維支氣管鏡氣道灌洗+肺部敏感抗生素應用，治療6 d后成功脫離呼吸機。
呼吸困難、低氧血癥的原因很多，治療效果不佳時要及時查找原因，常規的肺部CT檢查是非常必要的。CRRT在重度、特重度燒傷患者的應用是近幾年臨床開展的一項新技術，需要腎內科血液凈化中心的大力支持。CRRT技術應用在燒傷科的適應證是：（1）膿毒癥和全身炎癥反應綜合征（以清除內毒素、炎癥介質）；（2）液體負荷過重（控制液體平衡）；（3）頑同性充血性心力衰竭；（4）嚴重的代謝紊亂；（5）嚴重的水電解質紊亂；（6）急性腎功能衰竭。本例患者早期存在嚴重低蛋白血癥、全身水腫、心肺功能差，存在低氧血癥，單純大量補充膠體往往加重心肺負擔，應用CRRT技術設定每小時脫水200 mL，48 h共脫水9 600 mL，避免了利尿劑的大量應用，減輕了腎功能損傷。既脫出了組織間隙大量水分，又糾正了低蛋白血癥。