妊娠劇吐誘發甲狀腺危象較罕見，國內外報道很少。本院收治1例妊娠劇吐誘發甲狀腺危象伴嚴重肝損害，現報道如下。
病史資料
患者女性，23歲，因停經15周，嘔吐2個月，意識不清半天于2011年11月15日入院。既往體健，否認甲狀腺疾病既往史和家族史，體重63kg。停經49d出現頻繁惡心、嘔吐，食欲缺乏、消瘦，當地衛生院門診按妊娠劇吐治療1周，癥狀未緩解，11月15日晨突發大汗，四肢痙攣抽搐，煩躁不安，意識不清，急診收住婦產科。
體格檢查：體溫39.3℃，脈搏190次/min，呼吸26次/min。血壓160/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。體重48kg。神志模糊，譫語，鞏膜無黃染，無突眼，甲狀腺無腫大。兩肺未聞啰音，心律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，子宮增大與停經月份相符，雙下肢無水腫。
心電圖：竇性心動過速。
彩超：雙側葉甲狀腺稍大；單胎，中妊。尿酮體+++，血糖6.9mmol/L，血鉀2.6 mmol/L，血氣81 mmol/L。
甲狀腺功能：FT3〉50pmol/L（正常值2.8-7.1 pmol/L，下同），FT4＞100pmol/L（12~22），TSH0.01mIU/L（0.27~4.2），甲狀腺球蛋白（Tg）427.6ng/ml（1.4~78），甲狀腺球蛋白抗體(TgAB)(-)，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）（-），促甲狀腺素受體抗體（TRAb）＜0.3IU/L（＜1.75）。
肝功能：總膽紅素54.5μmol/L（5~17.1），谷丙轉氨酶586U/L（0~50），谷草轉氨酶307U/L（0~50）。血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）354211mIU/ml（0~3）。所有肝臟病毒學指標均陰性。
內分泌科會診，明確診斷：妊娠嘔吐一過性甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺危象，肝功能損害。
治療：立即給予鼻飼丙基硫氧嘧啶（PTU）150mg q6h，普萘洛爾10mg tid，利可君片20mg tid，氫化可的松100mg靜滴q8h，同時面罩吸氧、心電監護，物理降溫，腸外營養支持。次日患者神志轉清，體溫正常，脈搏減至100?120次min，癥狀明顯好轉。生命體征平穩后轉內分泌科，PTU減為150 mg tid，停糖皮質激素，因甲亢合并肝損，3d后改甲巰咪唑（他巴唑）10 mg tid，同時異甘草酸鎂保肝降酶及繼續營養支持1周，一般情況及肝功能改善，轉婦產科終止妊娠，經水囊引產，順利娩出1男死胎，產后出血不多，于12月2日好轉出院。出院前復查FT3 5.43pmol/L。FT4 18.21 pmol/L。TSH＜0.005mIU/L，肝功能正常，停他巴唑。6周后隨訪，患者體重增至60kg，甲狀腺功能正常。
討論
人絨毛膜促性腺激素（HCG）與TSH具有相同的α亞基、相似的β亞基和受體亞單位，當HCG分泌顯著增多（如絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠等）時，可因大量HCG刺激TSH受體，使甲狀腺素水平增高和TSH濃度受抑而出現甲充，稱妊娠期甲狀腺毒癥，甲充癥狀多輕微，孕20周時自然緩解。
與妊娠劇吐有關者，稱為妊娠嘔吐一過性甲狀腺功能亢進癥（THHG）。妊娠劇吐者中60%。可出現一過性甲亢，表現為長期嚴重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和酮癥；甲狀腺無陽性體征；血清TSH水平降低、FT4或FT3增高；TRAb陰性；HCG顯著升高。
研究顯示患者的甲亢癥狀和甲狀腺激素水平與HCG濃度密切相關，當HCG超過200000IU/L時67%的血清TSH被抑制，而一旦HCG超過400000IU則100%的血清TSH被抑制到正常值以下。妊娠劇吐患者甲亢的嚴重程度與嘔吐的嚴重程度基本一致，少數患者在劇烈嘔吐與脫水后，血TSH水平更高甚至誘發甲狀腺危象。
根據2011年美國甲狀腺協會妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南，THHG的治療包括支持療法，處理脫水，如果病情嚴重考慮住院治療，不推薦抗甲狀腺藥物（ATD）。若一般治療無效，可給予短期小劑量ATD治療，但在癥狀緩解后應及時停藥。
妊娠劇吐誘發甲狀腺危象較罕見，自1980年Valentine等首先報道后，近30余年國內外報道較少，其中多為妊娠滋養層細胞疾病所致，而正常妊娠出現劇吐致甲狀腺危象者，至今國內僅見2例。究其原因，可能與醫學發展迅速、醫療條件改善有關，更多患者得到THHG早期診斷，并給予相關治療及隨訪，不至于進展為甲狀腺危象。
本例因妊娠劇吐誘發甲狀腺危象及嚴重肝損害，病情兇險，若未及時診斷和治療，48?72將迅速惡化，死亡率高達20%?60%。該患者既往無甲狀腺疾病史，甲狀腺激素和血清β-HCG水平皆明顯升高，發病過程和轉歸均符合THHG診斷，按甲狀腺危象積極搶救好轉。未補充維生素B1，患者精神神經癥狀緩解，可排除妊娠劇吐合并腦病。本例伴有嚴重肝損害，主要表現為谷丙轉氨酶升高，在治療甲亢同時保肝降酶，嘔吐緩解、甲狀腺功能好轉時，肝功能也恢復正常。
本例提示廣大婦產科和內分泌科醫生：對妊娠早期發生嚴重妊娠嘔吐的患者，應同時測定甲狀腺激素和血清β-HCG水平，若診斷為不一定需要ATD治療，可密切隨訪，但必須指出有極個別妊娠劇吐并發嚴重高甲狀腺血癥或癥狀出現較早者，則需要用藥及時控制甲亢，否則很可能引起甲狀腺危象，導致流產、死胎，嚴重時甚至死亡。