風濕性心臟病（風心病）是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。多于兒童起病，成年后逐漸發展成風濕性心臟病并伴隨著嚴重的器質性疾病，如二尖瓣狹窄、主動脈關閉不全等。
近年來，風心病在歐美發達國家的發病率已急劇下降，但在其他地區如非洲、亞洲，它仍是孕產婦死亡的重要原因。妊娠合并風心病的生理病理改變，使對于這類患者的麻醉管理有很大的特殊性。本文報道1例風心病產婦剖宮產手術的麻醉處理及體會。
1臨床資料
患者，女，27歲，因停經9月，氣促1月，雙下肢水腫20余天，咳嗽10余天入院。患者有風心病史十余年，1個月前無明顯誘因出現氣促，活動時加重，臥床休息時緩解，6d后逐漸出現雙下肢凹陷性水腫，清晨較輕微，10余天前出現咳嗽，稍有咳黏液痰，無胸痛，無畏寒發熱等癥狀，未行治療，無緩解，為求診治來本院。
入院時體查脈搏100次/分，呼吸20次/分，BP137/95mmHg。患者雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，心音可，律齊，心尖聞及3/6級雜音。腹部膨隆如孕月大小，骨盆外測量24.0~26.0~18.5~9.0 cm。雙下肢、會陰水腫，余無特殊。
心臟彩超示風濕性心臟病：二尖瓣狹窄并關閉不全（舒張期瓣口面積約0.94 cm2，關閉裂隙），左房、左室、右室大，三尖瓣和主動脈瓣輕中度返流。血常規：Hb86g/L，PLT87×109/L，余無明顯異常。胸片：心包積液，肺部感染。
產科B超：宮內妊娠8月+大小，頭位，單活胎；胎盤成熟度I~II級；臍帶繞頸2周。經完善相關術前檢查后擬入手術室急診行剖宮產術。詳細評估患者病情后，決定實行腰硬聯合麻醉，入室后對患者進行鼓勵，進行心電監護，在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監測動脈壓和頸內靜脈穿刺置管并監測中心靜脈壓。
選擇腰2~3間隙進行穿刺，見腦脊液回流后給予0.5%羅哌卡因2ml，向頭側硬膜外置管3 cm，翻轉體位后轉左側臥位防止發生仰臥位低血壓綜合癥，后測定麻醉平面在T8左右。手術開始后約15min胎兒娩出，監測BP、ECG等無明顯改變。整個手術過程患者生命體征穩定，術中輸液800ml，術中出血約300ml，尿量250ml。為加強監護及治療，術畢將患者轉至ICU。
2討論
妊娠期孕婦往往能夠耐受返流性損害，因為血容量的增加和全身血管順應性的降低使心輸出量增加。然而隨著妊娠期的進展，孕婦很難耐受瓣膜狹窄疾病，血容量的增加雖然導致前負荷增加，而心輸出量卻無法增加。妊娠合并心臟病尤其是伴有二尖瓣狹窄的孕婦最常見的并發癥是心力衰竭，這是孕產婦死亡的主要原因之一。
圍術期的處理：妊娠期血容量的增加導致前負荷增加，胎兒娩出后子宮收縮，大量血液進入循環，使血容量增加了10%~25%，心臟負擔會進一步加重。因此，對于此類患者，圍術期的重點在于減輕心臟負荷和防止心衰。術前通過強心利尿擴血管，調節水電解質和酸堿平衡紊亂等措施，盡可能地改善心臟功能狀態，增加產婦對麻醉和手術的耐受性。
心功能不全時需適時予以正性肌力藥（如多巴胺等）維持。心功能Ⅲ-Ⅳ級患者，需常規監測動脈壓和中心靜脈壓，根據二者的關系和出量來制定下一步治療方案。麻醉實施前應準備好血管活性藥、強心藥、利尿藥等。同時，產科醫師，麻醉科醫師和心血管內科醫師共同協作是很有必要的。此外，圍術期需嚴格控制輸液速度和液體總量，術中謹慎輸入膠體液或者白蛋白，白蛋白通過提高膠體滲透壓增加循環血量，加重心臟負擔；膠體液可因肺泡毛細血管通透性增加使膠體滲透至肺間質，形成透明膜，增加急性呼吸窘迫綜合征的風險。
麻醉方式的選擇：雖然患者妊娠合并心臟病，并有全心擴大，二尖瓣狹窄并關閉不全，肺動脈高壓，心功能Ⅲ級，但并無椎管內麻醉禁忌或者嚴重心衰，故選用椎管內麻醉。此種麻醉方法可以使阻滯區域的血管擴張，一定程度上減輕心臟的容量負荷，降低心肌耗氧；同時避免全身麻醉藥物對心肌的抑制；并且用于術后鎮痛，可以有效地減少因疼痛而引起的心臟負荷加重，研究表明，疼痛可使心輸出量增加40%~50%，不利于降低術后心衰危險。對于此類患者，麻醉平面應嚴格控制在T6以下以維持循環的穩定。另外，因全身麻醉造成的肺部感染加重的風險也可由此避免。
本例患者心臟病病程長，二尖瓣重度狹窄并關閉不全，三尖瓣和主動脈瓣輕中度返流，并中度貧血，進一步加重了心臟負擔，妊娠期間極易發生心力衰竭。入院后嚴密監測生命體征、控制液體輸入量及輸液速度、選擇腰硬聯合麻醉下行剖宮產術終止妊娠，并通過適當的強心利尿擴血管藥物來減輕心臟負擔，成功地防止了心功能的進一步損害，使患者及胎兒度過了危險期。