患兒女，1歲2個月齡。既往史無特殊，四肢被熱液燙傷后8 d入院。其間患兒一直伴有發熱，體溫最高38.6℃：傷后4 d開始排黑便，每天1次；傷后7 d起嘔吐咖啡樣物。入院前患兒未補液，進食量少，家屬曾使用中草藥粉（具體成分不詳）外敷創面，尿液呈深黃色、量少，每天約80 mL。
入院檢查：體溫36.8℃，心率176次/min，呼吸頻率40次/min，血壓46/28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識模糊，重度貧血貌，反應差，哭聲低弱；部分創面表面覆蓋黑色痂皮，基底紅白相間，痛覺不明顯，創緣紅腫，可聞及惡臭。診斷：（1）四肢20%TBSA深Ⅱ度燙傷伴感染。（2）低血容量性休克。（3）上消化道出血。
實驗室檢查：白細胞計數55.5×109/L、紅細胞比容0.16、Hb 46 g/L、血小板計數111×109/L，大便隱血試驗陽性，血鈉128.18 mmol/L、血鉀4.13 mmol/L、血氯102.63 mmol/L、血鈣1.66 mmo]/L，ALT 522.8 U/L、白蛋白16.7 g/L、總蛋白30.6 g/L，凝血酶原時間13.7 s、活化部分凝血活酶時間30.4 s、凝血酶時間16.0 s。
入院后第1個24 h補液1 700 mL，其中電解質液850 mL、膠體液450 mL、水分400 mL，尿量為640 mL；第2個24 h補液1 320 mL，其中電解質液770 mL、膠體液150 mL、水分400 mL，尿量為1 044 mL。
入院后每天2次給予頭孢他啶0.5 g抗感染。入院后第2天無明顯誘因患兒四肢抽搐，體溫38.9℃，雙側瞳孔無明顯增大，對光反射遲鈍，右下肢肌張力增高，右跟膝腱反射亢進。予脫水、降溫、鹽酸哌替啶+鹽酸異丙嗪鎮靜等治療后情況好轉。
顱腦CT檢查示左側大腦半球密度普遍降低，左側腦池、腦溝受壓變窄（圖1）。考慮為左側大腦半球大面積梗死。患兒病情危重，家屬要求終止治療自動出院。
討論
小兒燒傷后早期突發大腦半球梗死鮮見報道，發病原因可能為：（1）燒傷休克期大量體液滲出、血液濃縮、血細胞黏附聚集致微血栓形成。（2）細菌直接累及腦動脈致腦動脈炎，或者其代謝產物及毒素刺激激活機體免疫系統，導致血管痙攣，使血管壁細胞浸潤，管壁纖維變性、增厚，管腔狹窄或血栓形成。
對于本例患兒腦梗死的原因，筆者更傾向于缺血再灌注損傷。休克期的組織細胞氧供應不足，造成組織、細胞不同程度的損傷，延遲復蘇使原來處于低灌注狀態的組織器官重新獲得血液灌注，產生大量氧自由基加重組織器官損傷。
本例患兒大面積燒傷后8 d未得到及時有效的補液，人院后血常規未見血液濃縮現象，止凝血功能也正常，因此可排除由血液濃縮、血液黏稠度增加所引起的腦梗死。患兒入院時創面有明顯感染現象，休克和再灌注有削弱局部屏障功能、全身防御功能以及增加膿毒癥發生率的可能，但因為患兒家屬放棄治療自動出院，未能進一步完善相關因素的排查。
由于解剖生理上的特點，小兒燒傷后休克發生率遠高于成人，所以對燒傷患兒，傷后應及時給予有效補液，延遲復蘇時除補充足夠的液體外，還需清除氧自由基、加強抗感染治療，以減少并發癥的發生，提高救治成功率，降低致殘率。