患者女，19歲，主因“間斷腹痛1個月，加重2d”于2016年9月19日入院。患者1個月前無明顯誘因出現腹痛，自訴疼痛位置不定，主要為右下腹及臍周脹痛，偶伴惡心，無嘔吐，于衛生部中日友好醫院門診就診，完善腹部超聲未見明顯異常，婦科超聲提示少量盆腔積液，予對癥處理，腹痛癥狀間斷緩解。2d前腹痛癥狀加重，為陣發性臍周疼痛，伴惡心，無嘔吐，伴發熱，Tmax 37.8℃，1d前未再排氣排便，故來我院急診就診。既往史：反流性食管炎病史6年余，未規律服藥；1月余前化驗提示貧血，血色素78 g/L，考慮缺鐵性貧血；月經史：初潮16歲，月經不規律，周期40～60d，每次持續6～7d，末次月經2016年9月1日。來診查體：T 36.5℃，HR 112次/min，R 19次/min，BP 116/67 mmHg。神志清楚，急性病容。心肺查體無特殊。腹肌緊張，右下腹及臍周輕壓痛，腸鳴音6次/min。雙下肢不腫。初步印象：腹痛待查。
完善相關檢查：血常規WBC 13.64×109 L－1、N% 89.8%、Hb 88 g/L、PLT 704×109 L－1；闌尾B超未見異常；腹部CT示：腹腔液氣平、腹腔軟組織腫塊、腸系膜淋巴結腫大，見圖1。
普外科會診后認為患者目前存在小腸梗阻，建議禁食水、補液；考慮腹部軟組織腫塊性質不明確，建議進一步完善腹部增強CT明確診斷；必要時聯系急診手術。次日血常規示WBC 11.61×109 L－1、N%72%、Hb 80 g/L、PLT617×109 L－1；普外科再次會診后認為患者腸梗阻病因不詳，目前血色素較前有下降，考慮有急診手術指征，遂行急診剖腹探查術。術中判斷小腸克羅恩病可能性大，切除病變腸組織送檢；病理示“腸壁全層可見慢性炎，局灶可見穿透肌層的裂隙狀潰瘍，伴中心膿腫形成，黏膜下層水腫及淋巴管擴張，淋巴濾泡形成，散在見上皮樣肉芽腫，病變符合克羅恩病”。患者術后SICU觀察；9月21日轉入普外科一部病房；9月30日好轉離院。
專家點評
從影像學看患者小腸壁增厚，考慮為反復炎癥反應所致，基本上可除外急性小腸梗阻；因患者為青年女性，首先應考慮為小腸結核或小腸Crohn病。由于此患者無結核中毒癥狀，暫不考慮小腸結核。
Crohn病多見于青年人，病因未明，表現為肉芽腫性炎癥病變，合并纖維化與潰瘍。該病好發部位為回盲部，可侵及全胃腸道的任何部位，包括口腔、肛門，病變呈節段性或跳躍性分布，并可侵及腸道以外，特別是皮膚。臨床表現因病變部位、范圍及程度不同而多樣化，病程緩慢，易復發。多數患者(2/3以上)起病隱匿，初起癥狀不明顯，可延誤診治；少數患者(不足1/3)起病急驟，易誤診為急性闌尾炎、腸梗阻等。其病程長短不一，有者發病后經治痊愈，不再復發；有者可達數年或數十年。癥狀持續存在，經久不愈或復發與緩解交替出現。隨炎癥病變的進展，最終導致腸管纖維化，腸腔狹窄、梗阻或穿透腸壁形成瘺管或侵入附近臟器、組織。上消化道內鏡可觀察到食管、胃和十二指腸的病變，表現為多發性的口瘡樣潰瘍或縱行的潰瘍。此患者發病年齡<20歲，黏膜病變廣泛，血小板明顯升高，推測疾病預后欠佳。Crohn病目前主要采用內科藥物治療或介入治療，一旦外科干預需警惕瘺管形成等并發癥。