病例介紹
??臨床資料：患者男性，62歲，10年前因陣發性心房顫動（房顫）伴長間歇行單腔起搏器植入術。術后房顫由陣發性進展為持續性，繼而于同年行持續性房顫 射頻消融術。術式為環肺靜脈電隔離+左心房頂部+二尖瓣環峽部+三尖瓣環峽部的線性消融。患者在消融術后長期口服胺碘酮、間斷服用達比加群酯。但仍間斷發 作陣發性房顫或心房撲動（房撲）。此次因2周前再次發作房撲，且持續不緩解入院。
術前檢查
??入院后甲狀腺功能和電解質檢查均正常。經胸心臟超聲提示左心房內徑：45mmⅹ43mmⅹ54mm。術前經食管超聲及肺靜脈CT檢查均未見血栓。心電圖提示房撲（圖1）。
??分步解析：
??該份心電圖顯示房撲的周長約240ms。因臨床絕大多數naive典型房撲的周長在200ms左右，故若顯著超過此值則需考慮醫源性房撲可能，特別是 對于既往有心房手術史（房顫消融或者術中需要切開心房的外科手術）者。該份心電圖下壁、avL、V1導聯可見低幅鋸齒波F波，無等電位線，提示為心房大折 返，但具體折返部位需要通過電生理檢查明確。文獻報道房顫導管消融術后或者外科消融術后的房顫周長多在206－275 ms [1, 2]。
電生理檢查（1）
??上臺時為房撲心律,經股靜脈置入十極標測電極導管于冠狀靜脈竇(CS)。腔內電圖顯示房撲周長256ms，CS激動順序由近及遠（圖2）。穿刺房間隔 后驗證雙側肺靜脈仍處于隔離狀態。左心房激動順序標測結果如圖3。于左心房多個部位進行拖帶檢查，起搏后間期（PPI）－心動過速周長（TCL） 均>30ms（圖4）。
??分步解析：
??對于此類房撲，電生理檢查的第一項任務是鎖定關鍵心腔。常用的電生理檢查方法包括激動順序標測和拖帶標測。本例首先標測CS激動，呈現由近及遠的順序，此時有幾種可能性：
??（1）沿二尖瓣環逆鐘向運行的大折返；
??（2）位于左心房間隔或者前壁的局灶激動（二尖瓣峽部線及左房頂部線都已經阻斷的情況下）；
??（3）來自右心房的激動，經低位間隔途徑進入左心房。
??對于第一種可能，可以通過沿二尖瓣環進行多部位（至少有兩點呈180度，如二尖瓣環3點和9點）拖帶標測進行肯定或者排除。本例因于二尖瓣上多處拖帶 均顯示PPI－TCL>30ms故排除環二尖瓣環大折返；對于第二種可能，通過左心房的三維激動標測可以肯定或者排除。如果局灶位于左心房，其最早 激動范圍（紅色區域）通常非常局限，而本例最早激動部位廣泛，提示左心房激動系從右房傳導而來。值得說明的是，對于左心房線性消融后的房撲，拖帶部位宜多 （比如左肺靜脈和左心耳的脊部），以免漏掉某些少見折返（如左心耳脊部參與的大折返）。根據以上電生理檢查的結果，本例房撲的關鍵心腔首先將左心房排除， 進而鎖定于右心房。
電生理檢查（2）
??重建右心房三維解剖并進行激動標測的結果如圖5所示。雖然右心房激動時間與房撲周長幾乎相當，但整個激動順序顯示并非典型的三尖瓣環峽部依賴的大折返。進一步右心房多部位拖帶標測的結果進一步證實這一推測（圖6）。
??分步解析：
??因低位右心房及右心房游離壁的拖帶的PPI－TCL均顯著大于30ms，故考慮這兩個部位均未在折返環上。相反，右房間隔、后壁及下腔靜脈口的拖帶 PPI－TCL 依次為0ms、2ms、3ms，則支持這些部位均位于折返環上。至此，該房撲的折返環已經從確定關鍵心腔（右心房）進入到了確定關鍵部位（右房間隔、后 壁、下腔）階段，但具體的折返路徑和解剖基礎尚不明確，仍需進一步電生理檢查明確。
電生理檢查（3）
??進一步的電生理檢查的內容主要包括兩個方面：其一，通過對關鍵靶區進行高密度激動順序標測勾畫出折返路徑；其二，通過對關鍵靶區進行高密度基質標測， 明確解剖障礙的部位和性質。最終，根據這兩方面的發現，確定消融部位。本例對右心房關鍵靶區進行高密度標測的結果如圖7和圖8所示。
??分步解析：
??根據圖7和圖8的標測結果，該臨床房撲的折返環為圍繞下腔靜脈開口及臨近下腔靜脈口的部分右房后壁低電壓區域共同組成的中心解剖障礙逆鐘向運行的心房大折返。其折返環的關鍵峽部為三尖瓣峽部臨近下腔靜脈入口處，亦提示該部位為理想的消融靶點。
射頻消融
??在上述詳細電生理檢查的基礎上，于三尖瓣環臨近下腔靜脈入口處，單次放電即終止房撲（圖9）。后于此部位鞏固消融后實現三尖瓣峽部的雙向傳導阻滯。
小結
??（1）本例房撲的形成機制 該房撲為圍繞下腔靜脈及臨近的右房后壁低電壓區域運行的大折返房撲。關鍵峽部為三尖瓣峽部臨近下腔入口部位。考慮該房撲的形成與既往的三尖瓣峽部消融后存有Gap和右心房后壁臨近下腔靜脈開口部位的心房纖維化有關。
??（2）詳細的標測是此類房撲消融的關鍵。以“七分標測、三分消融””來形容并不為過。整個標測過程的邏輯思維依次為：鎖定關鍵心腔→鎖定關鍵部位→明 確關鍵峽部及電解剖基質。一旦把標測的功課做足做透，通常消融過程會很快。事實上，本例患者消融部分用時用時僅占整個手術操作時間的1/10左右。
??（3）關于右心房低位房撲（lower loop reentry, LLR） 該特殊類型的房撲于1998年由Cheng等首次報道[3]。作者通過電生理檢查證實LLR是一種特殊類型的三尖瓣環峽部依賴性房撲。其折返環路中雖然包 括三尖瓣峽部，但不同于典型房撲，其折返激動并不圍繞三尖瓣環運行，而是圍繞下腔靜脈運行，故LLR的心動過速周長多較典型房撲短，頻率也更快。在某些情 況下，該型房撲與典型房撲亦可交替出現。LLR的心電圖與典型逆鐘向房撲相似，但F波振幅更低。推薦的消融策略亦為三尖瓣峽部線性消融。本例與文獻報道的 LLR不同之處主要包括：①本例高度可疑是繼發于三尖瓣環峽部消融的醫源性房撲；②折返環的中心傳導障礙區不僅包括下腔靜脈，而且還包括部分右心房后壁組 織。