患者，女，61歲，因突發雙下肢麻木、感覺及活動障礙，伴胸悶、氣促、大汗，腹部隱痛不適，癥狀逐漸加重就診。B超、CT檢查提示雙下肢動脈、腹腔動脈多發栓塞;右腎缺血梗死、脾梗死。超聲心動圖及胸部CT示：左房大，心功能減低，左房內不規則團塊約38mm×30mm粘液瘤可能;中度肺動脈高壓，兩肺彌漫分布斑片狀致密影，兩側胸水、肺水腫。
入院完善相關檢查立即急診全身麻醉行雙下肢動脈取栓術。于右股動脈取出長約15 cm的血栓伴有大量黃白色粘液樣物質，股淺動脈取出長約5 cm的血栓。術畢患者返ICU，呼吸機輔助通氣（SIMV模式），多巴胺、去甲腎上腺素泵注控制血壓、減輕心臟負荷，低分子肝素抗凝等治療。纖維支氣管鏡檢查見左右支氣管黏膜水腫，有大量白色泡沫樣痰。當日患者病情惡化，BP低至75/45mmHg，考慮急性心功能不全，與左房粘液瘤有關，立即予以急診行左房粘液瘤切除術。患者機械通氣狀態下，半坐位被推入手術室。
入室時靜脈泵注去甲腎上腺素0.5μg·kg-1·min-1，有創動脈壓60~70/40mmHg，HR126次/分，SpO288%。立即取頭低左側抬高體位，靜脈注射依托咪酯10mg、芬太尼0.2mg、順苯磺酸阿曲庫銨15mg麻醉誘導。氣管插管機械通氣：VT480ml，RR13次/分，PEEP6 cmH2O，氧流量2L/min，維持PETCO2在35~45mmHg。間斷推注芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨，七氟醚、丙泊酚靜-吸復合維持麻醉。BIS監測麻醉深度，Flotrac監測心排血量（CO）。
根據患者生命體征及BIS值調整麻醉深度。手術正中切口開胸，縱形切開心包，有淡黃色心包積液約150ml，切開心包后BP升至85/60mmHg，HR降至110次/分，CVP18mmH2O降至15mmH2O。肝素3mg/kg抗凝，術中保持激活全血凝血時間（ACT）>480s，常規建立CPB，切除腫瘤，大小約6 cm×4 cm×4 cm，部分邊緣毛糙。開放主動脈，15J除顫2次，心臟復跳。主動脈開放后予以多巴胺3~5μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.1~0.2μg·kg-1·min-1維持循環，后并行輔助循環時，減小轉流流量后BP70/50mmHg，SpO2 70%，血氣分析示PaO2 48mmHg。考慮患者雙下肺實變，肺不張、肺水腫，立即恢復流量，VT400ml，RR13次/分，PEEP8 cmH2O，靜脈輸注甲強龍580mg，呋塞米20mg，間斷鼓肺、充分吸痰，同時輸注懸浮紅細胞至Hb93g/L，BP升至110/75mmHg，SpO2維持在98%~100%，血氣分析示PaO2 114mmHg，順利脫離CPB。魚精蛋白1.5∶1中和肝素。CPB時間148min，主動脈阻斷46min，術中尿量約2000ml，超濾3000ml。
術畢生命體征平穩，帶氣管插管返ICU。患者于ICU內繼續呼吸機治療，術后第3天脫機拔管。
討論
左房粘液瘤是最常見的原發性心臟腫瘤，雖屬良性腫瘤，但由于腫瘤表面常附有大小不等的血栓，一旦脫落，易致周圍血管栓塞，從而產生嚴重的并發癥。大部分的心房粘液瘤發生在卵圓窩緣，但大約有10%發生在其他部位。多數左房粘液瘤的癥狀不典型，主要有血流動力學改變、全身癥狀和周圍血管栓塞三聯征。
患者CT示腎梗死，脾臟梗死，腹腔干閉塞，脾動脈起始部閉塞，雙側髂動脈腔栓塞，右側髂總、髂外動脈遠段、髂內動脈近段幾乎閉塞，左側髂總動脈及髂內動脈近段重度狹窄。考慮是因為左房粘液瘤的栓子脫落所引起的。超聲心動圖是左房粘液瘤最可靠的診斷方法。該患者經超聲心動圖確診，且術中所見與術前超聲心動圖檢查基本一致。左房粘液瘤手術麻醉的重點在于維持圍術期血流動力學的平穩和防止血栓的脫落。該患者入室前嚴重低血壓伴低氧血癥，考慮患者長期左房流出道受阻而至左房壓增高，肺靜脈擴張及血管內膜彈力纖維組織增生，肺血管的順應性下降，從而引起肺淤血，肺動脈高壓;同時血容量不足、二尖瓣口梗阻左心室舒張末期容積小，多方面原因導致循環不穩。
患者入手術室后取頭低左側抬高體位，有助于減輕粘液瘤對二尖瓣口的梗阻，降低左房壓、肺動脈壓，改善患者低氧、低血壓癥狀。麻醉誘導期使用對循環功能影響較小的藥物，少量分次給藥;同時根據中心靜脈壓，嚴格控制輸液量及輸液速度，避免過度補液所引起的肺水腫。術中Flotrac連續CO監測有利于對血容量、心功能準確判斷，及時調整血管活性藥，保持血流動力學的平穩。患者在體外循環后并行期間，減小CPB流量，逐步過渡到心臟自主泵血呼吸機機械通氣后，一度出現SpO2急劇下降。立即繼續CPB輔助并尋找原因，考慮患者停機過程中血流動力學平穩，即使在低PaO2的情況下，患者HR、BP均無明顯波動，同時術中切除粘液瘤的過程中，始終確保瘤體的完整性，考慮患者術前一直低PaO2及低SpO2，患者CT示兩肺彌漫分布斑片狀致密影，肺水腫。
積極予以對癥處理，同時充分吸痰，反復膨肺，調整呼吸機參數，同時輸注懸浮紅細胞至Hb9.3g，后順利脫機。左房粘液瘤在體內出血、變性、壞死等改變，從而引起一系列的自身免疫反應，較早即有學者報道部分左房粘液瘤患者對肝素有耐藥，這是由于左房粘液瘤患者血漿中ATⅢ含量降低所致。因此在術中必須嚴密觀察ACT的變化，ACT值不達標時，及時追加肝素，必要時給予新鮮冰凍血漿。綜上所述，左房粘液瘤的患者的麻醉管理中，應充分做好術前準備，術中采用對循環影響較小的藥物，同時加強監測，術中維持生命體征的平穩，維持水電解質和酸堿平衡。