腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所產生的一系列綜合病癥被稱為腰椎間盤突出癥。其根據髓核突出的不同程度分為四型：a）膨出型。纖維環及后縱韌帶完整，髓核組織彌漫性膨出；b）突出型。髓核從破裂的纖維環處突出，后縱韌帶仍完整；c）脫出型。纖維環、后縱韌帶均破裂，髓核從破口處突出，但其根部仍在椎間隙內；d）游離型。髓核組織完全突入椎管內。由于重力及局部解剖因素，臨床上常見的椎間盤脫出髓核移位主要向后下或兩側，向上脫出游離較少見，治療時極易漏診及突出髓核摘除不全。本文就1例巨大腰椎間盤脫出游離至上位椎體中上部，壓迫上位神經根出現持續性下肢放射痛的患者給予手術治療，現報告如下。
病例報告
一般資料 患者，女，45歲，腰痛伴左下肢間歇性疼痛4年，保守治療效果不佳，1周前無明顯誘因，左下肢疼痛加重，呈持續性、放射性鈍痛，同時伴有左小腿麻木感。入院查體：L4、L5棘突壓痛（＋），叩擊痛（＋），左脛前肌、足足母趾背伸肌肌力4級，余左下肢肌力5級，左小腿內側、外側皮膚感覺減退，以內側減退為重，右下肢肌力、感覺未見明顯異常。左下肢直腿抬高試驗50°（＋），加強試驗（＋），右下肢直腿抬高試驗（－），雙下肢腱反射（＋），病理反射未引出。因患者宮腔內有節育環，未予 MRI檢查，行椎間盤CT、椎管造影示：L4～5椎間盤向左后方突出，部分椎間盤向上方脫出游離至上位椎體中上部，硬膜囊受壓、變形，相應水平左側隱窩部分填塞（見圖1～4）。
手術方法 全身麻醉生效后，患者取俯臥位，術野常規消毒、鋪無菌巾單，取腰背部后正中切口，長約10CM，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿棘突兩側行骨膜下剝離，向兩側推開椎旁肌，顯露L4～5雙側椎板及椎間關節，定位準確后，沿L4～5雙側打入4枚椎弓根螺釘，安放縱棒固定，透視滿意，咬除L4～5部分椎板及黃韌帶減壓，探查見L4～5椎間盤向左后方突出，且向上游離，游離髓核游離L4椎體后上部，壓迫L4左側神經根，潛行擴大，取出游離髓核，刮除L4～5椎間隙剩余的髓核及終板，向間隙內充分植骨，并斜行植入1枚Cage，透視滿意，沖洗止血，放置引流管1條，檢查無明顯出血后，清點器械、紗布無誤后逐層關閉傷口。術中出血約300ｍL，未輸血。手術順利，麻醉效果滿意；患者術后清醒，安返病房。
結果
術后2周、1個月、3個月進行門診隨訪，行X線片或CT檢查，觀察釘棒系統位置、脊柱穩定性等情況。術后患者左下肢疼痛感消失，復查時左下肢肌力5級，左小腿內側皮膚殘留輕度感覺減退，較術前明顯好轉，雙下肢直腿抬高試驗（－），雙下肢腱反射（＋），病理反射未引出，行走無明顯不適（見圖5～6）。
討論
腰椎間盤突出癥是常發于脊柱部位的骨科疾病，也是引發慢性腰腿疼痛的主要原因，突出的髓核組織壓迫脊髓或相應神經根，造成繼發性椎管狹窄，產生一系列相應的神經癥狀。因此，對保守治療無效且有嚴重神經癥狀的患者，早期行椎管擴大減壓、髓核摘除、神經根松解顯得尤為重要，特別是對于脫出及游離型椎間盤突出，手術治療是首選方案。手術治療的目的在于解除神經壓迫，重塑并維持脊柱節段的穩定性，近來來椎弓根螺釘結合椎間融合術已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一。良好的手術效果有賴于術前規范查體、恰當的影像學檢查，癥狀、體征、影像學三結合明確責任節段，對于游離型椎間盤突出癥還需明確游離的范圍及大小，以便手術中將游離髓核組織完全摘除，解除神經壓迫。